需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并符合特定病種范圍，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定
申請特殊門診（通常指門診慢特病）待遇，需由伊犁州內(nèi)具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行診斷，所患疾病必須在新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種目錄內(nèi) 。經(jīng)診斷符合相應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，參保人員需按要求向參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請材料，如病歷資料、檢查化驗(yàn)報(bào)告等，經(jīng)審核認(rèn)定通過后，方可享受特殊門診相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷待遇 。此流程旨在確保醫(yī)?；?/strong>用于治療符合標(biāo)準(zhǔn)的長期、慢性或特殊疾病，保障參保人員的合法權(quán)益。
一、 申請基本條件與參保要求
申請特殊門診待遇的首要前提是申請人必須是參加伊犁州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且處于繳費(fèi)狀態(tài)。申請資格不區(qū)分城鎮(zhèn)或農(nóng)村居民身份，但需在伊犁州內(nèi)完成參保登記。
參保類型 無論是職工醫(yī)保參保人員還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，只要其醫(yī)療費(fèi)用符合特殊門診規(guī)定，均可按規(guī)定申請。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診保障政策同樣覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及其它慢特病 。
病情要求 申請人所患疾病必須屬于新疆維吾爾自治區(qū)公布的門診慢特病病種范圍。根據(jù)自治區(qū)規(guī)定，門診慢大病種類已增至30種，伊犁州執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的病種目錄 。常見病種包括但不限于：各類惡性腫瘤的門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭的透析治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、肝硬化失代償期以及高血壓、糖尿病等易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性病 。
- 診斷依據(jù) 申請必須基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷，通常需要提供近期的住院病歷、門診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等能充分證明病情的醫(yī)學(xué)資料 。
二、 核心病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病的認(rèn)定嚴(yán)格依據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一的待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。不同病種有其特定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和申請條件，通常由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行診斷并出具意見。
常見病種舉例 以下為部分常見特殊門診可申請的病種：
病種大類
具體病種示例
主要認(rèn)定依據(jù)（示例）
重大慢性病
惡性腫瘤（癌癥）門診放化療、靶向治療、免疫治療
病理學(xué)診斷報(bào)告
慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診透析
腎功能檢查（肌酐、尿素氮等）及臨床診斷
器官移植術(shù)后抗排異治療
器官移植手術(shù)記錄及長期用藥證明
血液系統(tǒng)疾病
血友病
凝血功能檢查、基因檢測報(bào)告
再生障礙性貧血
骨髓穿刺檢查報(bào)告、血常規(guī)
自身免疫性疾病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
抗核抗體（ANA）等免疫學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）
影像學(xué)檢查（X光、MRI）、類風(fēng)濕因子（RF）等
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
帕金森病
神經(jīng)內(nèi)科?？圃\斷、臨床表現(xiàn)
腦血管病后遺癥（需長期康復(fù)治療）
頭顱CT/MRI報(bào)告、神經(jīng)功能缺損證明
代謝性疾病
高血壓?。ò橛行摹⒛X、腎并發(fā)癥）
血壓監(jiān)測記錄、相關(guān)器官受損檢查
糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）
血糖檢測、糖化血紅蛋白、眼底檢查、尿蛋白等
認(rèn)定流程 一般流程為：患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診 → 醫(yī)生診斷并填寫特殊門診申請表 → 患者準(zhǔn)備相關(guān)病歷資料 → 提交至醫(yī)院醫(yī)保辦或直接提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) → 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核 → 審核通過后發(fā)放特殊門診憑證或進(jìn)行系統(tǒng)登記 。
三、 待遇享受與報(bào)銷政策
經(jīng)認(rèn)定享受特殊門診待遇的參保人員，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的、符合規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，可享受比普通門診更高的報(bào)銷比例和年度支付限額。
報(bào)銷比例特殊門診的醫(yī)保報(bào)銷比例顯著高于普通門診。根據(jù)政策，門特報(bào)銷比例至少在90%以上（在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)）。具體的報(bào)銷比例會(huì)因參保類型（職工或居民）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以及具體病種而有所不同。
支付限額 每個(gè)門診慢特病病種都有相應(yīng)的年度最高支付限額。超過限額的部分，需由個(gè)人自付。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)由伊犁州醫(yī)療保障部門根據(jù)自治區(qū)指導(dǎo)并結(jié)合本地實(shí)際確定。
- 異地就醫(yī)伊犁州已開通多種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)，方便異地安置、異地長期居住或轉(zhuǎn)診的參保人員 。目前，可進(jìn)行跨省直接結(jié)算的門診慢特病種類已增至10種 。辦理異地就醫(yī)備案后，符合條件的費(fèi)用可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需個(gè)人墊付后回伊犁報(bào)銷 。
特殊門診政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕患有長期、慢性、特殊疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在2025年，伊犁州將繼續(xù)執(zhí)行新疆維吾爾自治區(qū)關(guān)于門診慢特病的統(tǒng)一管理規(guī)定，參保人員需關(guān)注自身所患疾病是否在規(guī)定的病種范圍內(nèi)，并通過正規(guī)渠道和流程進(jìn)行申請認(rèn)定，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，確保治療的連續(xù)性和可及性。