2025年江蘇省特殊病種申報(bào)范圍擴(kuò)大至58種，門診報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
為減輕重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，江蘇省醫(yī)保局對特殊病種管理政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，覆蓋病種、申報(bào)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等均有所變化。以下從病種范圍、申報(bào)條件、材料提交、待遇標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)管理五個(gè)方面詳細(xì)說明。
一、病種范圍
- 新增病種：2025年新增脊髓性肌萎縮癥（SMA）、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等8種疾病，總病種數(shù)達(dá)58種，分為門診特定病種和住院特定病種兩類。
- 分類對比：
| 類別 | 覆蓋病種示例 | 主要待遇差異 |
|---|---|---|
| 門診特定病種（40種） | 惡性腫瘤、慢性腎衰竭、血友病 | 門診用藥、檢查費(fèi)用按90%報(bào)銷 |
| 住院特定病種（18種） | 器官移植術(shù)后、重型再生障礙性貧血 | 住院費(fèi)用免除起付線，報(bào)銷比例85% |
二、申報(bào)條件
- 戶籍要求：需為江蘇省戶籍或持有省內(nèi)居住證滿2年的參保人員。
- 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：需由三級醫(yī)院?？漆t(yī)師出具診斷證明，且符合《江蘇省特殊病種診療規(guī)范（2025版）》臨床標(biāo)準(zhǔn)。
三、材料提交
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、近期病歷及檢查報(bào)告（如病理切片、基因檢測結(jié)果）。
- 特殊情形：
- 異地確診患者需補(bǔ)充原確診醫(yī)院蓋章的診療記錄；
- 罕見病申報(bào)需提交省級以上醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 門診待遇：
- 報(bào)銷比例：80%-90%（根據(jù)病種分級）；
- 年度限額：多數(shù)病種為10萬元，部分罕見病提高至20萬元。
- 住院待遇：住院費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，累計(jì)自付超2萬元部分按70%補(bǔ)付。
五、動(dòng)態(tài)管理
- 復(fù)審機(jī)制：每2年需重新提交病情評估報(bào)告，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者將退出特殊病種名錄。
- 退出情形：治愈或病情顯著緩解（如惡性腫瘤5年無復(fù)發(fā)）、未按期復(fù)審、提供虛假材料。
江蘇省通過病種擴(kuò)容與精準(zhǔn)保障相結(jié)合，確保特殊病種患者享受可持續(xù)的醫(yī)療保障。政策執(zhí)行中需重點(diǎn)關(guān)注材料真實(shí)性與動(dòng)態(tài)調(diào)整的公平性，避免資源濫用。