需提供5類核心材料
在內(nèi)蒙古烏海市辦理特殊門診，需系統(tǒng)準(zhǔn)備涵蓋身份、醫(yī)療診斷、申請(qǐng)表格等維度的完整材料。材料真實(shí)性與完整性直接影響審批效率，建議提前與定點(diǎn)醫(yī)院及社保部門確認(rèn)細(xì)節(jié)。
一、身份證明材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 身份證 | 患者本人身份證原件及復(fù)印件，未成年人需提供戶口本 |
| 醫(yī)?？?/td> | 需處于正常參保狀態(tài)，卡面信息清晰 |
| 照片 | 近期1寸免冠照片2張（部分流程要求1張） |
二、醫(yī)療診斷材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 診斷證明書 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師（含）填寫，加蓋醫(yī)院公章 |
| 病歷資料 | 住院病歷、門診病歷原件及復(fù)印件，包含近3個(gè)月就醫(yī)記錄 |
| 檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 與申報(bào)病種相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告（如CT/MRI）、病理報(bào)告等 |
三、申請(qǐng)表格
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 《特殊病種門診申請(qǐng)表》 | 參保單位或本人領(lǐng)取填寫，需初審醫(yī)院醫(yī)?？粕w章 |
| 《門診特殊病種審批表》 | 需經(jīng)治醫(yī)師簽字確認(rèn)治療方案，醫(yī)保辦審核 |
四、其他證明材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 低收入/殘疾證明 | 如適用，需提供民政部門或殘聯(lián)出具的正式證明 |
| 異地安置材料 | 異地參保人需額外提供《異地醫(yī)保就醫(yī)申請(qǐng)表》復(fù)印件 |
五、續(xù)辦材料（有效期到期）
| 材料類型 | 具體要求 |
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| 復(fù)審申請(qǐng)表 | 注明病情未愈需繼續(xù)治療 |
| 近期治療記錄 | 包含過去治療周期內(nèi)的門診病歷、處方、費(fèi)用清單 |
烏海市特殊門診材料要求體現(xiàn)“疾病證明+身份驗(yàn)證+治療延續(xù)性”三重邏輯。首次申請(qǐng)需側(cè)重診斷完整性，續(xù)辦則強(qiáng)調(diào)治療記錄連貫性。建議通過《烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療準(zhǔn)入申請(qǐng)表》模板（可從市醫(yī)保局官網(wǎng)下載）規(guī)范填寫，并提前與初審醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)細(xì)節(jié)，以提高審批通過率。
