67個(gè)病種，線上線下雙渠道申請(qǐng)，7個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果
2025年江西萍鄉(xiāng)門診特病病種合并申請(qǐng)需遵循全省統(tǒng)一政策框架，參保人可在住院或門診期間通過(guò)線上線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家審核后享受待遇，病種覆蓋67個(gè)（含35個(gè)基礎(chǔ)病種和32個(gè)拓展病種），不設(shè)起付線，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
- 需為萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 所患疾病需符合《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》中的35個(gè)基礎(chǔ)病種（全省統(tǒng)一）或萍鄉(xiāng)市自行納入的32個(gè)拓展病種。
病種分類
類別 數(shù)量 示例病種 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 基礎(chǔ)病種 35個(gè) 糖尿病、高血壓、惡性腫瘤 全省統(tǒng)一《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 拓展病種 32個(gè) 血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局根據(jù)基金能力確定
二、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 有效身份證原件及正反面復(fù)印件。
- 醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）實(shí)體原件及芯片面復(fù)印件。
- 近6個(gè)月門診/住院病歷（需醫(yī)院蓋章，丟失可到病案室補(bǔ)打）。
診斷證明與?？撇牧?/strong>
- 疾病確診證明：由二級(jí)以上公立醫(yī)院出具，需注明得病時(shí)間、診斷結(jié)果，并加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師親筆簽名。
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告：
- 糖尿?。航?個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄（至少10次）+ 糖化血紅蛋白報(bào)告。
- 惡性腫瘤：病理報(bào)告+基因檢測(cè)結(jié)果（若靶向治療）。
- 罕見(jiàn)?。ㄈ缪巡。菏〖?jí)醫(yī)院基因確診報(bào)告+2位三甲專科醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)。
三、申請(qǐng)流程
提交時(shí)機(jī)
- 住院期間：在住院結(jié)算前向醫(yī)院醫(yī)?？苹蚵∞k提出申請(qǐng)。
- 門診期間：直接向就診醫(yī)院門診科室提出，由醫(yī)院依據(jù)診療記錄啟動(dòng)流程。
辦理渠道
渠道 操作方式 注意事項(xiàng) 線上 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或醫(yī)院微信公眾號(hào)（如“萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院”公眾號(hào)）上傳PDF/JPG格式材料。 需完整呈現(xiàn)診斷書公章、簽名及日期。 線下 攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院“慢特病辦理窗口”提交，填寫《門診慢特病待遇申請(qǐng)表》。 非直系親屬代辦需提供公證處委托書。 審核與結(jié)果反饋
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核材料，7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信或電話通知結(jié)果。
- 審核通過(guò)后，待遇自認(rèn)定之日起生效，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接結(jié)算。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%、三級(jí)醫(yī)院55%-60%）。
- 年度限額：?jiǎn)尾》N及多病種合并限額按萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行，最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
直接結(jié)算范圍
- 江西省內(nèi)及已備案跨省異地就醫(yī)的10種全國(guó)聯(lián)網(wǎng)病種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等）可直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。
- 因醫(yī)保系統(tǒng)故障無(wú)法直接結(jié)算的，需提供醫(yī)院蓋章證明，回參保地申請(qǐng)零星報(bào)銷，時(shí)限為費(fèi)用發(fā)生后1年。
參保人需注意材料時(shí)效性（如檢查報(bào)告有效期為4個(gè)月），建議提前1個(gè)月備齊材料以避開審核高峰。如有疑問(wèn)，可撥打萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局咨詢電話0799-6878006。
