在福州，醫(yī)保報(bào)銷主要分為直接結(jié)算和手工報(bào)銷兩種方式。若在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分；若因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算，可進(jìn)行手工報(bào)銷，需準(zhǔn)備好相關(guān)材料前往醫(yī)保中心窗口或通過(guò)線上平臺(tái)申請(qǐng)。
一、直接結(jié)算
在福州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接刷卡或出示醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人自付部分。具體如下：
- 普通門診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，掛號(hào)和繳費(fèi)時(shí)出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保信息，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。例如，在職職工在社區(qū)醫(yī)院門診看病，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá) 70% 。不同參保類型報(bào)銷比例和起付線有差異，以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為例：| 參保類型 | 起付線 | 社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 非社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例 ||----|----|----|----|| 職工醫(yī)保 | 1800 元 / 年 | 70%|50%|| 居民醫(yī)保 | 無(wú) | 50%（一級(jí)及以下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）| 部分醫(yī)院不報(bào)銷 |
- 門診慢特病：患有特定慢性病或特殊疾病的參保人員，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，在門診治療相關(guān)疾病的費(fèi)用可按更高比例報(bào)銷。如高血壓、糖尿病等門診慢特病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)同樣出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，符合規(guī)定的費(fèi)用按相應(yīng)比例報(bào)銷。部分門診慢特病報(bào)銷情況如下：| 門診慢特病病種 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 ||----|----|----|| 高血壓 | 70% - 80%|70% - 80%|| 糖尿病 | 70% - 80%|70% - 80%|| 惡性腫瘤 | 70% - 80%|70% - 80%|
- 住院：參保人員住院時(shí)，需在辦理入院手續(xù)時(shí)出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人承擔(dān)部分，如起付線、醫(yī)保目錄外費(fèi)用、按比例自付費(fèi)用等。不同等級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例有所不同：| 醫(yī)院等級(jí) | 職工醫(yī)保起付線 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保起付線 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 ||----|----|----|----|----|| 一級(jí)醫(yī)院 | 400 元 | 90%|300 元 | 85%|| 二級(jí)醫(yī)院 | 600 元 | 85%|500 元 | 75%|| 三級(jí)醫(yī)院 | 800 元 | 80%|700 元 | 65%|
二、手工報(bào)銷
若遇到特殊情況，如異地就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算、在本地就醫(yī)因系統(tǒng)故障無(wú)法刷卡等，需要進(jìn)行手工報(bào)銷。
- 適用情形
- 跨省異地就醫(yī)人員，已備案但無(wú)法直接結(jié)算的；
- 在全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診因故障不能實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，須就診醫(yī)院在發(fā)票背面書(shū)面說(shuō)明并蓋章。
- 所需材料
- 門診報(bào)銷：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)（醫(yī)院蓋章）、門急診費(fèi)用清單（醫(yī)院蓋章）、處方底方或門診病歷。特殊情況還需提供：意外傷害未直接刷卡結(jié)算類，如中毒、火災(zāi)、日常生活外傷等，需填寫《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害報(bào)備表》；本人負(fù)有責(zé)任的交通事故，需提供交通事故責(zé)任認(rèn)定及第三方賠付情況的法律文書(shū)；民事案件引起的外傷，需提供公安部門出具的裁定文書(shū)；在其他保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用需提供理賠分割單。
- 住院報(bào)銷：住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)或診斷證明。重傷 / 大手術(shù)患者還需提供入院記錄、身份證件及外傷審批表（如有外傷情況）。
- 辦理流程
- 線上辦理：可通過(guò)閩政通 APP、“福建醫(yī)療保障” 微信小程序等平臺(tái)開(kāi)通醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷預(yù)審功能。普通門診、門診慢特病、普通住院、單病種住院的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)網(wǎng)上預(yù)審受理，按平臺(tái)提示填寫登記信息（選擇醫(yī)療類別：普通門診、門診慢特病、普通住院、單病種住院）、發(fā)票信息、病歷資料、銀行信息、費(fèi)用清單等，最后點(diǎn)擊保存即可。參保人可以點(diǎn)擊【醫(yī)保服務(wù)】進(jìn)入，在我的醫(yī)保欄目點(diǎn)擊【報(bào)銷申請(qǐng)查詢】，查看業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度。若審核不通過(guò)，系統(tǒng)會(huì)提示補(bǔ)充或更正相關(guān)資料，待材料準(zhǔn)備好后，再次上傳系統(tǒng)進(jìn)行審核。
- 線下辦理：前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。福州市醫(yī)療保障基金中心倉(cāng)山管理部辦理時(shí)間為周一至周日（除國(guó)家法定節(jié)日外），上午 9：00—12：00，下午 13：30—17：30，地址為福州市倉(cāng)山區(qū)閩江大道 236 - 2 號(hào)倉(cāng)山區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一層。其他區(qū)縣也有相應(yīng)醫(yī)保管理部窗口，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取地址。窗口受理人當(dāng)場(chǎng)審查提交材料是否齊全，對(duì)申請(qǐng)材料齊全的，出具《受理承諾單》，2 個(gè)工作日內(nèi)移交經(jīng)辦崗；申請(qǐng)材料不齊全，出具《缺件告知單》，由受理人員當(dāng)場(chǎng)提出初審意見(jiàn)。審批人員 10 個(gè)工作日內(nèi)對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)容進(jìn)行審查，并將費(fèi)用清單相關(guān)內(nèi)容錄入系統(tǒng)，并移送財(cái)務(wù)科室；8 個(gè)工作日內(nèi)，將結(jié)算款轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T指定銀行賬戶。
在福州進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，首先要確保在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，根據(jù)就醫(yī)類型（門診、門診慢特病、住院）和自身參保身份（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），選擇直接結(jié)算或手工報(bào)銷方式。直接結(jié)算方便快捷，就醫(yī)時(shí)按規(guī)定出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可；手工報(bào)銷則需在特殊情況下，準(zhǔn)備好齊全材料，通過(guò)線上平臺(tái)或線下醫(yī)保窗口辦理。