參保年限要求：連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿2年以上
2025年海南萬寧市門診特殊病種（門特）申請標(biāo)準(zhǔn)以參保人實(shí)際繳費(fèi)記錄、疾病診斷證明及政策適配性為核心依據(jù)，涵蓋參保年限、病種范圍、審核流程等多維度指標(biāo)。符合條件的參保人可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循海南省最新政策框架。
一、申請資格與參保年限
參保年限要求
城鄉(xiāng)居民參保人員需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿2年（含）以上；
城鎮(zhèn)職工參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿1年（含）以上，且當(dāng)前處于在保狀態(tài)。
例外情況：重大疾病（如癌癥、器官移植等）可放寬至連續(xù)繳費(fèi)滿6個月。
參保狀態(tài)驗(yàn)證
申請時需提供社保卡、身份證及近24個月繳費(fèi)記錄（電子或紙質(zhì)版）；
未連續(xù)繳費(fèi)者需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可提交申請。
特殊群體政策
低保戶、特困人員、優(yōu)撫對象等群體可免除參保年限限制，憑有效證明直接申請。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
2025年萬寧市門特病種范圍涵蓋38類，包括：病種類別 具體病種示例 慢性疾病 糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭 重大疾病 癌癥、器官移植術(shù)后、白血病 罕見病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 其他特殊病種 精神類疾病、肺結(jié)核 診斷材料要求
二級及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋公章）；
病史記錄、檢查報告（如CT、病理切片等）及用藥清單；
部分病種需提供專家會診意見（如罕見病）。
病種待遇限額
病種類別 年度報銷限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 慢性疾病 20,000 1,000 重大疾病 50,000 500 罕見病 80,000 300
三、審核流程與待遇生效
申請提交方式
線上：通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳材料；
線下：至萬寧市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料。
審核周期與結(jié)果查詢
常規(guī)審核：5個工作日內(nèi)完成初審；
復(fù)雜病例：延長至10個工作日，需補(bǔ)充材料者另行通知；
結(jié)果可通過12345熱線或醫(yī)保公眾號查詢。
待遇生效時間
審核通過后，次月起享受門特醫(yī)保待遇；
未通過者可于30日內(nèi)重新提交申請。
四、待遇覆蓋與報銷規(guī)則
報銷比例
城鄉(xiāng)居民參保：在職人員報銷70%，退休人員報銷75%；
城鎮(zhèn)職工參保：在職人員報銷80%，退休人員報銷85%。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
僅限萬寧市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院或備案的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診；
異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則報銷比例下調(diào)20%。
待遇終止條件
參保人中斷繳費(fèi)超過3個月；
疾病痊愈或病種變更，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)不再符合門特標(biāo)準(zhǔn)。
2025年萬寧市門特政策通過細(xì)化參保年限、擴(kuò)大病種覆蓋及優(yōu)化審核流程，進(jìn)一步提升了醫(yī)保資源的精準(zhǔn)性與公平性。參保人需密切關(guān)注政策動態(tài)，確保材料完整性與及時性，以充分保障自身權(quán)益。未來，萬寧市或將繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化，簡化申請環(huán)節(jié)，助力更多患者獲得高效保障。