68個(gè)病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%/90%，居民醫(yī)保70%/80%
2025年甘肅省執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種分為Ⅰ類（63個(gè)全省統(tǒng)一病種） 和Ⅱ類（地方增補(bǔ)病種），共計(jì)68個(gè)病種。認(rèn)定需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)受理，通過后當(dāng)月享受待遇，報(bào)銷不設(shè)起付線，年度支付限額按病種設(shè)定，多病種可疊加最高限額+500元。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
全省參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。病種分類
- Ⅰ類（63個(gè)）：全省統(tǒng)一實(shí)施，包括高血壓（Ⅱ級及以上）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等常見病種。
- Ⅱ類（地方增補(bǔ)）：各市根據(jù)地方發(fā)病率等因素增補(bǔ)，如平?jīng)鍪?個(gè)、張掖市1個(gè)、隴南市5個(gè)，具體以參保地公布目錄為準(zhǔn)。
重點(diǎn)高額病種
10種醫(yī)療費(fèi)用高的病種單獨(dú)設(shè)定報(bào)銷比例，包括血友病、惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等。
二、資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
確診機(jī)構(gòu)與材料
- 確診要求：Ⅰ類、Ⅱ類病種需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供近半年住院/門診病歷、診斷證明（主治醫(yī)師簽字）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像）。
- 申報(bào)材料：身份證/社?？?、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》、銀行卡信息。
認(rèn)定流程
- 線上申請：通過醫(yī)保APP或政務(wù)平臺上傳材料；線下申請：到認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資料。
- 審核周期：即時(shí)申報(bào)、即時(shí)認(rèn)定，結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后生效。
復(fù)審規(guī)定
部分病種需定期復(fù)審，如慢性活動(dòng)性肝炎每2年復(fù)審一次，未按期復(fù)審將終止待遇。
三、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 重點(diǎn)高額病種（10種） |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 85% | 70% | 職工90%，居民80% |
| 起付線 | 無 | 無 | 無 |
| 年度支付限額 | 按病種設(shè)定（如糖尿病8000元） | 按病種設(shè)定（如高血壓3000元） | 最高8萬元（如血友病、器官移植） |
| 多病種疊加規(guī)則 | 最高病種限額+500元 | 最高病種限額+500元 | 同左 |
支付范圍
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用，與病種無關(guān)的費(fèi)用或住院期間門診費(fèi)用不予報(bào)銷。待遇享受周期
- 自然年度內(nèi)有效，認(rèn)定后當(dāng)月起享受待遇，限額按剩余月份折算（例：10月認(rèn)定，限額=年度限額÷12×3）。
- 跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，省內(nèi)互認(rèn)無需重認(rèn)定，跨省需按甘肅標(biāo)準(zhǔn)重新申請。
四、異地就醫(yī)與結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地：需辦理備案，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種支持直接結(jié)算，其他病種需墊付后回參保地手工報(bào)銷。
五、特殊規(guī)則與注意事項(xiàng)
- 病種變更
已產(chǎn)生費(fèi)用的病種當(dāng)年不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用可申請變更，重點(diǎn)高額病種除外。
- 長處方管理
病情穩(wěn)定患者可開具不超過12周用藥量的處方，醫(yī)保正常支付。 - 新舊政策銜接
2024年底前已認(rèn)定的病種自動(dòng)過渡，按新標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，未區(qū)分病情程度的按最低標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2025年甘肅特殊病種政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷比例、簡化認(rèn)定流程，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺隨時(shí)申請，確保及時(shí)享受待遇，同時(shí)注意復(fù)審期限和異地就醫(yī)備案要求，避免影響報(bào)銷。
