目錄外費(fèi)用需自費(fèi)，但可通過(guò)備案流程申請(qǐng)部分報(bào)銷
2025年陜西銅川市對(duì)門診特殊病種的目錄外費(fèi)用采取分類處理原則，未納入醫(yī)保目錄的藥品或診療項(xiàng)目原則上由患者自擔(dān)，但符合特殊病種認(rèn)定條件的，可通過(guò)備案審核后按比例報(bào)銷部分費(fèi)用。具體執(zhí)行需結(jié)合病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)及年度限額綜合判定。
（一）政策適用范圍與核心條件
- 病種認(rèn)定：僅限銅川市醫(yī)保局公布的特殊病種及慢性病目錄內(nèi)疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥等。
- 備案要求：患者需提交疾病診斷證明、治療方案等材料，完成先備案后就醫(yī)流程。
（二）報(bào)銷規(guī)則與限制
- 比例差異：
費(fèi)用類型 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級(jí)醫(yī)院 目錄內(nèi)藥品/診療 60% 50% 目錄外（備案通過(guò)） 30% 20% - 年度限額：門診特殊病種總報(bào)銷額（含目錄外）不得超過(guò)800元，住院關(guān)聯(lián)治療則按90%比例單獨(dú)計(jì)算。
（三）操作流程與材料清單
- 申請(qǐng)步驟：
- 持二級(jí)以上醫(yī)院出具的病種認(rèn)定書至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并保存結(jié)算憑證。
- 材料清單：需提供身份證、醫(yī)保卡、病理報(bào)告或檢查結(jié)果原件。
銅川市現(xiàn)行政策強(qiáng)調(diào)目錄外費(fèi)用的合規(guī)性審核，建議患者在診療前主動(dòng)確認(rèn)項(xiàng)目是否納入報(bào)銷范圍。對(duì)于高額目錄外支出，可咨詢醫(yī)保窗口申請(qǐng)特殊救助通道，但需符合低收入或大額醫(yī)療支出等附加條件。