32種病種納入范圍，覆蓋約80%常見(jiàn)重疾

2025年江蘇淮安門(mén)診特殊病種、急診特殊病種認(rèn)定政策延續(xù)現(xiàn)行框架，參保人需通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料審核。該制度聚焦減輕慢性病與重疾患者負(fù)擔(dān)，認(rèn)定后享受更高報(bào)銷(xiāo)比例與專(zhuān)項(xiàng)基金支付。具體執(zhí)行細(xì)則以淮安市醫(yī)療保障局當(dāng)年公告為準(zhǔn)。

一、認(rèn)定范圍與標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種目錄
   含高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤、尿毒癥等32類(lèi)疾?。ㄔ斠?jiàn)表1），覆蓋醫(yī)?；鹬С龅闹饕》N。
   表1：2025年特病認(rèn)定主要病種示例

   病種類(lèi)型	代表疾病	認(rèn)定有效期	年度支付限額
   慢性病	糖尿病并發(fā)癥	長(zhǎng)期有效	5萬(wàn)元
   重特大病	器官移植后	5年	20萬(wàn)元
   罕見(jiàn)病	肺動(dòng)脈高壓	3年	15萬(wàn)元

2. 參保要求
   淮安市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年，且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。

二、申請(qǐng)材料與流程

1. 核心材料

   • 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（原件）
   • 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈
   • 社?？吧矸葑C復(fù)印件

2. 辦理流程

   1. 線上預(yù)審：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提交電子材料
   2. 醫(yī)院初審：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦3個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)
   3. 專(zhuān)家終審：市醫(yī)保中心組織專(zhuān)家組復(fù)核（≤15個(gè)工作日）
   4. 結(jié)果公示：通過(guò)后發(fā)放電子特病證，同步至醫(yī)保系統(tǒng)

三、待遇保障機(jī)制

1. 報(bào)銷(xiāo)比例優(yōu)化

   • 門(mén)診特?。郝毠めt(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%，居民醫(yī)保75%
   • 急診特?。喝∠鸶毒€，報(bào)銷(xiāo)比例同步上浮5%

2. 目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
   每年根據(jù)疾病譜變化更新病種，2025年擬新增CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)適應(yīng)癥。

四、特殊情形處理

1. 異地認(rèn)定：長(zhǎng)三角聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接受理材料
2. 復(fù)審機(jī)制：有效期屆滿(mǎn)前60日自動(dòng)觸發(fā)短信提醒

該政策通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療需求，顯著降低患者自付壓力。建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保平臺(tái)更新，及時(shí)獲取政策動(dòng)態(tài)以充分享受權(quán)益保障。