2022年12月1日
湖南省益陽市自2022年12月1日起實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策，通過改革個(gè)人賬戶計(jì)入方式、擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍、建立家庭共濟(jì)機(jī)制等方式，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)。
職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶是湖南省醫(yī)療保障體系改革的重要舉措，旨在通過“統(tǒng)籌共濟(jì)”模式優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。參保職工的個(gè)人賬戶資金減少部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用于支付普通門診費(fèi)用，形成互助共濟(jì)機(jī)制。益陽市參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可按比例報(bào)銷，同時(shí)個(gè)人賬戶資金可用于家庭成員醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)。
一、政策背景與覆蓋范圍
- 1.實(shí)施時(shí)間益陽市于2022年12月1日正式實(shí)施門診共濟(jì)政策，全省政策過渡期至2022年12月31日，2023年1月1日起個(gè)人賬戶按新規(guī)計(jì)入。2025年政策延續(xù)，門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員。
- 2.適用人群益陽市職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工和退休人員。
二、賬戶功能與使用范圍
- 個(gè)人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 。
- 支持線上綁定家庭成員（湘醫(yī)保App/小程序），最多綁定10人 。
- 可支付項(xiàng)：門診醫(yī)療費(fèi)、藥店購藥、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)、普惠型商業(yè)保險(xiǎn)等 。
- 不可支付項(xiàng)：公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)療支出 。
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三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
門診統(tǒng)籌報(bào)銷規(guī)則（2025年延續(xù)2022年政策）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層 | 0元 | 70% | 在職1500元/年 退休2000元/年 |
| 二級(jí) | 200元 | 60% | 同上 |
| 三級(jí) | 300元 | 60% | 同上 |
注：年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)不超過300元 。
個(gè)人賬戶計(jì)入方式（2023年起）
| 人員類型 | 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 在職職工 | 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2% |
| 退休人員 | 75元/月（全省統(tǒng)一） |
注：單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金 。
四、申請(qǐng)與結(jié)算流程
- 步驟：登錄“湘醫(yī)?！毙〕绦颉壎ㄓH屬信息→提交證明材料→審核通過 。
- 支持全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（無需額外操作） 。
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2. 持醫(yī)保電子憑證/社?？ň歪t(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算報(bào)銷部分 。
五、注意事項(xiàng)
1. 家庭共濟(jì)僅共享個(gè)人賬戶資金，門診報(bào)銷額度仍以本人參保身份計(jì)算 。
2. 需提前辦理異地備案，門診費(fèi)用按參保地政策報(bào)銷 。
益陽市門診共濟(jì)政策通過“個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金”雙軌模式，實(shí)現(xiàn)“小共濟(jì)”（家庭資金互濟(jì)）與“大共濟(jì)”（基金互助）的結(jié)合。2025年政策延續(xù)，既保障參保人門診醫(yī)療需求，又通過家庭共濟(jì)提高資金使用效率。建議參保職工定期通過“湘醫(yī)保”平臺(tái)查詢賬戶明細(xì)，動(dòng)態(tài)解政策動(dòng)態(tài)。