年度支付限額提升至2000元，個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)大至家庭成員
2025年江西撫州門(mén)診共濟(jì)賬戶規(guī)則進(jìn)一步優(yōu)化，重點(diǎn)調(diào)整個(gè)人賬戶資金使用范圍、統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例及年度支付限額，旨在減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。賬戶資金由個(gè)人繳費(fèi)與統(tǒng)籌基金劃撥共同構(gòu)成，參保人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算，同時(shí)允許家庭成員共濟(jì)使用個(gè)人賬戶余額。
一、賬戶構(gòu)成與資金來(lái)源
個(gè)人賬戶資金來(lái)源
在職職工：個(gè)人繳納基本醫(yī)保費(fèi)的2%劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分按30%比例劃入。
退休人員：按基本養(yǎng)老金的4%定額劃入，月劃入金額不超過(guò)200元。
城鄉(xiāng)居民：個(gè)人繳費(fèi)部分全額劃入，財(cái)政補(bǔ)助資金不劃入個(gè)人賬戶。
統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)500元，三級(jí)800元（年度累計(jì)計(jì)算）。
報(bào)銷比例：在職職工按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分別報(bào)銷60%-70%，退休人員提高5%。
表格1：不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例對(duì)比
| 參保類型 | 一級(jí)及以下 | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 70% | 65% | 60% |
| 退休人員 | 75% | 70% | 65% |
二、使用范圍與支付順序
支付優(yōu)先級(jí)
第一順序：個(gè)人賬戶余額（含家庭共濟(jì)資金）。
第二順序：統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。
第三順序：個(gè)人現(xiàn)金支付剩余部分。
適用場(chǎng)景
普通門(mén)診：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)。
慢性病門(mén)診：高血壓、糖尿病等12類病種，年度限額內(nèi)額外報(bào)銷。
異地就醫(yī)：備案后可在省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需先行墊付后報(bào)銷。
表格2：年度支付限額對(duì)比（單位：元）
| 參保類型 | 普通門(mén)診 | 慢性病門(mén)診 | 年度累計(jì)限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 2000 | 3000 | 5000 |
| 退休人員 | 2500 | 4000 | 6500 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 1500 | 2000 | 3500 |
三、家庭共濟(jì)操作規(guī)范
綁定條件
主賬戶人需為撫州參保職工，家庭成員限配偶、父母、子女（需提供關(guān)系證明）。
綁定后家庭成員個(gè)人賬戶資金可共用，但不共享統(tǒng)籌基金報(bào)銷額度。
使用限制
共濟(jì)資金僅限支付門(mén)診費(fèi)用，不可用于住院、體檢、疫苗接種等。
主賬戶人年度未使用完的共濟(jì)資金自動(dòng)清零，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
四、辦理流程與查詢方式
線上辦理
通過(guò)“江西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP綁定家庭成員，上傳身份證、戶口本等材料。
支持掃碼支付（醫(yī)保電子憑證）或刷卡結(jié)算。
線下辦理
攜帶參保人身份證、社保卡至醫(yī)保服務(wù)窗口辦理共濟(jì)綁定。
政策核心目標(biāo)為強(qiáng)化互助共濟(jì)功能，降低個(gè)人醫(yī)療支出占比
2025年規(guī)則通過(guò)提高年度限額、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍，進(jìn)一步平衡個(gè)人與統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。參保人需注意年度內(nèi)未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不累計(jì)，且慢性病門(mén)診需經(jīng)醫(yī)保認(rèn)定后方可享受額外報(bào)銷。建議定期通過(guò)“贛服通”查詢賬戶余額及報(bào)銷記錄，確保資金合理使用。
