基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請表
2025年寧夏中衛(wèi)申請門診慢特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種相關(guān)醫(yī)療證明及專用申請表，具體包括身份證、社保卡、診斷證明、病歷資料等，部分病種需額外提供專項(xiàng)檢查報(bào)告，材料需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上）。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）。
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
申請表格
填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（需經(jīng)主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
二、病種專項(xiàng)醫(yī)療材料
（一）通用醫(yī)療證明
- 診斷證明：由二級及以上醫(yī)院出具，明確疾病名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章，有效期6個月。
- 病歷資料：近2年連續(xù)治療的住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門診病歷（需包含3次以上就診記錄）。
（二）重點(diǎn)病種補(bǔ)充材料
| 病種類型 | 必需專項(xiàng)材料 | 材料時(shí)效要求 |
|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 非同日3次血壓/血糖檢測報(bào)告（高血壓需心腦腎靶器官損害證據(jù)；糖尿病需糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告） | 檢查報(bào)告6個月內(nèi)有效 |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告或手術(shù)記錄 | 診斷證明1年內(nèi)有效 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報(bào)告、心電圖動態(tài)演變記錄 | 檢查報(bào)告3個月內(nèi)有效 |
| “兩病”（基層申請） | 鄉(xiāng)政衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的病種認(rèn)定表 | 無需額外檢查報(bào)告 |
三、特殊情形附加材料
- 委托辦理：需提供公證委托書及受托人身份證原件。
- 異地就醫(yī)：參保地異地就醫(yī)備案證明、就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。
四、材料提交與審核要求
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 綜合病種：中衛(wèi)市人民醫(yī)院、中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院等9家定點(diǎn)醫(yī)院（具體名單可查詢中衛(wèi)市醫(yī)保局公告）。
- “兩病”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即可申請。
辦理流程
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“我的寧夏”政務(wù)APP上傳材料，系統(tǒng)自動校驗(yàn)（含AI識別功能）。
- 線下：攜帶材料到選定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，審核通過后領(lǐng)取《門診慢特病處方本》。
注意事項(xiàng)
- 檢查報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式。
- 材料不全時(shí)需在5個工作日內(nèi)補(bǔ)充，逾期將影響認(rèn)定進(jìn)度。
參保人員需確保提交材料真實(shí)完整，通過審核后可自當(dāng)月享受門診慢特病報(bào)銷待遇，職工醫(yī)保報(bào)銷比例75%、居民60%，起付線500元/年。建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢病種目錄及材料清單，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線12393咨詢。