目錄外費用可通過“嘉興大病無憂2025”報銷，基礎版起付線1000元，最高報銷60%
2025年浙江嘉興特殊病種患者在門診治療中產(chǎn)生的目錄外費用，主要通過“嘉興大病無憂”商業(yè)補充醫(yī)療保險進行保障。參保人員需先完成門診特殊病種備案，其目錄外自費費用可納入“大病無憂”的“住院（含特殊病種門診）自費費用保障責任”，按費用分段比例報銷，同時特定高額藥品和罕見病藥品費用也可單獨報銷。
一、特殊病種目錄外費用的保障范圍
基本醫(yī)保報銷范圍外的費用類型
- 自費藥品費：不在《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用，如部分進口藥、創(chuàng)新藥等。
- 自費診療項目：醫(yī)保目錄外的檢查、治療、手術(shù)等費用，如PET-CT、靶向治療基因檢測等。
- 自費醫(yī)療服務設施費：超出醫(yī)保支付標準的床位費、護理費等。
“嘉興大病無憂2025”的覆蓋內(nèi)容
- 住院（含特殊病種門診）自費費用：包括藥品、材料、檢查、治療、手術(shù)等目錄外自費費用，起付線1000元，按費用分段比例報銷（詳見下表）。
- 特定藥品費用：41種高額藥品及9種罕見病專項藥品費用，需符合《嘉興大病無憂2025高額藥品目錄》和《罕見病專項藥品目錄》適應癥范圍。
二、“嘉興大病無憂2025”的報銷規(guī)則
繳費標準與保障版本
保障版本 保費（元/年） 保額（萬元） 連續(xù)投保無賠付優(yōu)惠 基礎版 100 80 無 升級版 150 160 報銷比例提高5%-10% 自費費用分段報銷比例
費用區(qū)間（年度累計） 基礎版報銷比例 升級版報銷比例（普通人群） 升級版報銷比例（連續(xù)3年無賠付） 1000元（含）-2萬元 20% 25% 30% 2萬元（含）-5萬元 40% 45% 50% 5萬元（含）-10萬元 50% 55% 60% 10萬元（含）以上 60% 65% 70% 特定藥品報銷規(guī)則
- 高額藥品：符合適應癥的費用，扣除起付線后按60%報銷，年度限額根據(jù)藥品類型確定。
- 罕見病藥品：9種罕見病藥品費用單獨報銷，累計保額10萬元，報銷比例60%。
三、目錄外費用的報銷流程
備案與參保
- 門診特殊病種備案：通過“浙里辦”APP搜索“浙里醫(yī)保”，選擇“門診慢特病待遇備案”，提交病歷、診斷證明等材料，部分病種可自動備案（如糖尿病胰島素治療、慢性阻塞性肺疾病等）。
- “大病無憂”參保：每年11月至次年1月通過“嘉興大病無憂”微信公眾號、浙里辦APP或線下服務專窗投保，支持職工醫(yī)保個人賬戶支付。
費用結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算：在嘉興市內(nèi)定點醫(yī)院就診，目錄外自費費用在出院時通過醫(yī)保系統(tǒng)與“大病無憂”同步結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
- 特藥報銷申請：特定藥品需在指定藥房購買，通過“嘉興大病無憂”公眾號“特藥理賠”上傳處方、費用清單等材料，審核通過后直接撥付。
四、注意事項
異地就醫(yī)規(guī)定
省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需提前辦理備案，報銷比例按參保地政策執(zhí)行，未備案則降低10%-20%。
不予報銷情形
未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診（緊急搶救除外）、因工傷、交通意外、自殺、醫(yī)療事故等產(chǎn)生的費用，以及美容、矯形等非治療性費用。
咨詢渠道
醫(yī)保政策咨詢：撥打0573-12393；“大病無憂”理賠咨詢：0573-83601199（服務時間8:30-17:30）。
特殊病種患者應優(yōu)先通過門診特殊病種備案享受基本醫(yī)保住院待遇，目錄外費用再通過“嘉興大病無憂2025”進一步報銷，形成“基本醫(yī)保+商業(yè)補充保險”的雙重保障，有效減輕醫(yī)療負擔。建議參保人員定期關(guān)注醫(yī)保目錄和“大病無憂”藥品目錄調(diào)整，確保合規(guī)享受待遇。
