每年5月、11月為集中申報(bào)期，審核流程預(yù)計(jì)15個(gè)工作日內(nèi)完成
2025年晉城市門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）申報(bào)采用線上與線下結(jié)合的雙軌制申報(bào)渠道，參保人員可通過(guò)“山西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。申報(bào)需滿(mǎn)足病種范圍、醫(yī)療費(fèi)用門(mén)檻及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件，審核通過(guò)后待遇自核準(zhǔn)之日起生效。
一、申報(bào)條件與資格審核
基本條件
參保狀態(tài)：需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用滿(mǎn)6個(gè)月以上。
病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等21類(lèi)疾病（具體病種見(jiàn)附表1）。
費(fèi)用門(mén)檻：年度醫(yī)療費(fèi)用自付部分需超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（2025年調(diào)整為3000元）。
附表1：晉城市門(mén)特病覆蓋病種對(duì)比
病種類(lèi)別 年度支付限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 80,000 85% 尿毒癥 60,000 90% 器官移植術(shù)后 100,000 95% 特殊情形處理
急癥患者：可憑急診病歷申請(qǐng)加急審核（3個(gè)工作日內(nèi)反饋）。
異地安置人員：需提供居住地二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，通過(guò)線上渠道上傳材料。
二、材料提交與流程規(guī)范
必備材料清單
有效身份證件及社會(huì)保障卡復(fù)印件。
近6個(gè)月內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告。
費(fèi)用清單及自付部分票據(jù)（需加蓋醫(yī)院公章）。
申報(bào)渠道對(duì)比
線上申報(bào)渠道：登錄“山西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或官網(wǎng)，進(jìn)入“門(mén)特病申請(qǐng)”模塊。
優(yōu)勢(shì)：實(shí)時(shí)進(jìn)度查詢(xún)、電子材料上傳、自動(dòng)校驗(yàn)完整性。
限制：需提前綁定實(shí)名認(rèn)證賬號(hào)，部分材料需掃描為PDF格式。
線下申報(bào)
地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保窗口。
優(yōu)勢(shì)：現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)表格，支持材料原件核驗(yàn)。
限制：工作日9:00-17:00辦理，高峰期需預(yù)約排隊(duì)。
三、審核流程與結(jié)果查詢(xún)
審核機(jī)制
初審階段：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)完成材料完整性核查。
專(zhuān)家評(píng)審：對(duì)存疑病例組織臨床專(zhuān)家進(jìn)行病種符合性評(píng)定（5個(gè)工作日內(nèi)）。
終審公示：通過(guò)名單于晉城市人社局官網(wǎng)公示7日，無(wú)異議后生成待遇標(biāo)識(shí)。
結(jié)果通知
線上查詢(xún)：登錄申報(bào)平臺(tái)查看審核狀態(tài)及未通過(guò)原因。
短信通知：通過(guò)預(yù)留手機(jī)號(hào)接收結(jié)果提醒（含待遇生效日期及支付限額）。
門(mén)特病申報(bào)政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程與擴(kuò)大病種覆蓋，顯著減輕了參保患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的人員及時(shí)關(guān)注申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保材料完整規(guī)范，以充分享受醫(yī)保待遇。