在職職工個人賬戶按本人參保繳費基數(shù)的2%計入，退休人員每月按定額70元計入。門診就醫(yī)時，達(dá)到起付線后的政策范圍內(nèi)費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，個人支付部分優(yōu)先使用個人賬戶余額，不足時由個人現(xiàn)金支付。
2025年甘肅嘉峪關(guān)市的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制已全面實施，其核心在于改革原有的個人賬戶計入方式，并將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)“共濟(jì)”保障。這項改革并非改變參保人繳納醫(yī)保費的比例，而是調(diào)整了個人繳費劃入個人賬戶的資金量，將更多資金注入統(tǒng)籌基金池，用于增強(qiáng)全體參保人的門診費用共濟(jì)保障能力?！?strong>扣款”主要體現(xiàn)在兩個層面：一是單位繳納的醫(yī)保費不再劃入在職職工個人賬戶，導(dǎo)致該賬戶計入金額減少；二是在門診就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動計算應(yīng)由統(tǒng)籌基金報銷的部分和需個人負(fù)擔(dān)的部分，個人負(fù)擔(dān)金額優(yōu)先從個人賬戶余額中扣除。
一、 個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)改革
此項改革是門診共濟(jì)的核心，直接改變了個人賬戶的資金來源和金額，是參保人感知最明顯的“扣款”變化。
在職職工計入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)甘肅省及嘉峪關(guān)市的相關(guān)政策，在職職工的個人賬戶計入方式發(fā)生了根本性變化。改革后，計入個人賬戶的資金僅為個人繳納的醫(yī)保費部分，即本人參保繳費基數(shù)的2%。單位為職工繳納的醫(yī)保費將全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。這一調(diào)整大幅減少了個人賬戶的計入金額，但增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力。
退休人員計入標(biāo)準(zhǔn) 退休人員的個人賬戶計入方式也進(jìn)行了調(diào)整，不再與退休前的工資基數(shù)掛鉤，而是實行定額劃入。根據(jù)現(xiàn)有信息，嘉峪關(guān)市退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，目前標(biāo)準(zhǔn)為每月70元。
計入標(biāo)準(zhǔn)對比
以下表格清晰地展示了改革前后個人賬戶計入方式的變化：
人員類別
改革前計入方式
改革后計入方式 (2025年)
主要變化
在職職工
個人繳費 (基數(shù)的2%) + 單位繳費的一部分 (比例不等)
僅個人繳費部分 (基數(shù)的2%)
單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金
退休人員
按退休金的一定比例劃入
統(tǒng)籌基金定額劃入 (每月70元)
由比例劃入變?yōu)楣潭ń痤~劃入，與退休金脫鉤
二、 門診就醫(yī)結(jié)算與費用分擔(dān)
當(dāng)參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診費用時，結(jié)算過程涉及統(tǒng)籌基金和個人賬戶的共同支付，這構(gòu)成了實際就醫(yī)時的“扣款”流程。
起付線與支付比例 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，需要先累計達(dá)到一定的起付線后，統(tǒng)籌基金才開始按比例支付。嘉峪關(guān)市的起付線標(biāo)準(zhǔn)為在職職工200元/年，退休人員100元/年。超過起付線的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（如一級、二級、三級醫(yī)院）不同，統(tǒng)籌基金的支付比例也不同，通常在60%-70%之間，年度最高支付限額為3000元。
個人支付部分的扣除順序 門診結(jié)算時，系統(tǒng)會自動計算總費用、統(tǒng)籌基金報銷金額以及個人需要支付的金額。個人支付部分包括起付線內(nèi)的費用、超過起付線后按比例自付的費用以及超出醫(yī)保目錄范圍的費用。這部分費用的支付順序是：優(yōu)先使用個人賬戶余額進(jìn)行扣除。如果個人賬戶余額充足，則直接從賬戶中劃扣；如果余額不足，則需要參保人通過現(xiàn)金、銀行卡或第三方支付（如支付寶、微信）等方式補足差額。
門診費用分擔(dān)與扣款流程示例
假設(shè)一位在職嘉峪關(guān)市職工在二級醫(yī)院門診就醫(yī)，本次費用總額為500元，均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用。
費用項目
計算方式
金額 (元)
支付/扣除方
本次總費用
-
500
-
統(tǒng)籌基金支付
(500 - 200起付線) * 65%
195
醫(yī)保統(tǒng)籌基金
個人支付總額
總費用 - 統(tǒng)籌基金支付
305
-
其中：起付線內(nèi)
-
200
個人賬戶或現(xiàn)金
其中：按比例自付
(500 - 200) * 35%
105
個人賬戶或現(xiàn)金
本次實際扣款
從個人賬戶余額中扣除
305
個人賬戶余額減少
在此例中，該職工本次門診的“扣款”為305元，這筆錢會優(yōu)先從其個人賬戶中扣除。若其賬戶余額不足305元，則需用現(xiàn)金補足。
2025年甘肅嘉峪關(guān)的門診共濟(jì)醫(yī)保“扣款”機(jī)制包含兩個層面：一是制度性改革導(dǎo)致個人賬戶計入金額的永久性減少；二是在實際門診就醫(yī)時，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用優(yōu)先從個人賬戶余額中扣除。這一改革通過“小共濟(jì)”（家庭成員共用個人賬戶）和“大共濟(jì)”（統(tǒng)籌基金覆蓋門診費用）相結(jié)合，旨在提升醫(yī)?；?/strong>的整體使用效率和共濟(jì)保障水平，更好地減輕參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
