目錄外費(fèi)用通常不直接納入門診特定病種（門特）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金常規(guī)報(bào)銷范圍，但可通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及“汕頭惠民保”等補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行再報(bào)銷。
對于2025年在廣東汕頭參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并已辦理門診特定病種認(rèn)定的參保人員，其在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門特醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付 。這些規(guī)定通常嚴(yán)格依據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍目錄（即“目錄內(nèi)”費(fèi)用）來執(zhí)行 。超出這些目錄范圍的“目錄外”費(fèi)用，如使用了非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或項(xiàng)目，一般不直接享受門特病種的專項(xiàng)報(bào)銷待遇。這并不意味著目錄外費(fèi)用完全無法獲得保障。參保人支付的高額醫(yī)療費(fèi)用，無論目錄內(nèi)外，在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度，可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)進(jìn)行“二次報(bào)銷” 。符合條件的困難群體還可享受醫(yī)療救助。特別值得注意的是，作為基本醫(yī)保的有效補(bǔ)充，“汕頭惠民保”這類普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，其保障范圍明確覆蓋了醫(yī)保目錄內(nèi)、外的高額醫(yī)療費(fèi)用，為解決目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供了重要途徑 。
（一）門診特定病種基本保障范圍
目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對門診特定病種的保障核心是支付符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的費(fèi)用。參保人經(jīng)認(rèn)定享受門特待遇后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的目錄內(nèi)費(fèi)用，可不設(shè)起付線，并按較高的報(bào)銷比例和年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷 。具體的病種范圍、報(bào)銷比例和限額由汕頭市根據(jù)廣東省的統(tǒng)一政策制定并公布 。
目錄外費(fèi)用的界定 目錄外費(fèi)用指在診療過程中使用的、未被納入廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄的項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用。這部分費(fèi)用不直接計(jì)入門診特定病種的專項(xiàng)報(bào)銷計(jì)算基數(shù)，需要患者先行自費(fèi)承擔(dān)。
政策銜接與費(fèi)用結(jié)算汕頭市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種管理辦法和醫(yī)保目錄?？缡芯歪t(yī)人員的門特待遇認(rèn)定和費(fèi)用結(jié)算，也需遵循參保地（即汕頭市）的相關(guān)規(guī)定 。確保了政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和規(guī)范性。
（二）目錄外費(fèi)用的補(bǔ)充保障機(jī)制
大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷” 大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的延伸，旨在減輕參保人因患大病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對于包括門特治療在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過起付線的部分，大病保險(xiǎn)會(huì)按比例進(jìn)行再次報(bào)銷，封頂線較高。這部分合規(guī)費(fèi)用的認(rèn)定可能包含部分目錄外項(xiàng)目，是化解目錄外費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的重要一環(huán) 。
醫(yī)療救助托底保障 對于特困人員、低保對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含部分目錄外費(fèi)用）可按規(guī)定獲得進(jìn)一步救助，發(fā)揮醫(yī)療保障的托底功能。
- “汕頭惠民保” 等普惠保險(xiǎn) “汕頭惠民保”是由政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保緊密銜接。其最大特點(diǎn)之一就是保障范圍覆蓋了醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外的住院及門特高額醫(yī)療費(fèi)用，年度保障額度超過300萬元 。對于使用了昂貴目錄外藥品或耗材的門特患者，購買“汕頭惠民保”可以有效降低自費(fèi)壓力，是應(yīng)對目錄外費(fèi)用的關(guān)鍵補(bǔ)充手段。
保障機(jī)制 | 覆蓋的目錄外費(fèi)用情況 | 報(bào)銷特點(diǎn) | 主要目標(biāo)人群 |
|---|---|---|---|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門特專項(xiàng)） | 不直接覆蓋 | 按病種設(shè)定高比例、高限額報(bào)銷，但僅限于目錄內(nèi)費(fèi)用 | 所有認(rèn)定的門特參保人 |
大病保險(xiǎn) | 部分覆蓋（合規(guī)費(fèi)用） | “二次報(bào)銷”，對高額自付費(fèi)用按比例補(bǔ)償，有起付線和封頂線 | 所有參保人，費(fèi)用超起付線即可 |
醫(yī)療救助 | 部分覆蓋（合規(guī)費(fèi)用） | 對困難群體進(jìn)行托底救助，進(jìn)一步減輕自付壓力 | 特困、低保、返貧致貧人口等 |
“汕頭惠民?！?/strong> | 明確覆蓋 | 對目錄內(nèi)外的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，門檻相對較低 | 所有基本醫(yī)保參保人，自愿購買 |
2025年在廣東汕頭，門診特定病種的目錄外費(fèi)用雖不直接由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按門特政策報(bào)銷，但通過大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”、針對困難群體的醫(yī)療救助以及保障范圍更廣的“汕頭惠民保”等多層次醫(yī)療保障體系，參保人依然可以獲得有效的費(fèi)用分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)化解。參保人應(yīng)充分了解并利用這些補(bǔ)充保障，以應(yīng)對重大慢性病或特殊疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。