目錄外費用報銷比例最高可達70%，部分特殊藥品費用可納入醫(yī)保支付范圍。
2025年廣東中山特殊門診目錄外費用處理政策旨在減輕參?；颊呓洕摀?，通過多種報銷機制和補充保障措施，實現(xiàn)目錄外費用的部分覆蓋。政策明確，目錄外費用包括不在《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的診療項目、醫(yī)用材料和藥品等，參保人可通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及商業(yè)健康保險等多重渠道獲得補償。
（一）目錄外費用報銷機制
基本醫(yī)保報銷規(guī)則
中山市基本醫(yī)保對目錄外費用實行按比例報銷，具體比例根據(jù)醫(yī)療機構等級和費用類型確定。三級醫(yī)院目錄外費用報銷比例為50%-60%，二級醫(yī)院為60%-70%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構最高可達70%。年度報銷上限為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付額的10%，即2025年最高報銷額為1.5萬元。表：2025年中山市基本醫(yī)保目錄外費用報銷比例
醫(yī)療機構等級 報銷比例 年度報銷上限（元） 三級醫(yī)院 50%-60% 15,000 二級醫(yī)院 60%-70% 15,000 一級及基層 70% 15,000 大病保險補充報銷
目錄外費用超過基本醫(yī)保報銷上限的部分，可納入大病保險報銷范圍。大病保險對目錄外費用的報銷比例為30%-50%，年度最高支付限額為40萬元。參保人需先扣除基本醫(yī)保報銷后的自付部分，剩余費用按大病保險政策分段報銷，費用越高，報銷比例越高。醫(yī)療救助兜底保障
對低保對象、特困人員等困難群體，目錄外費用經基本醫(yī)保和大病保險報銷后，剩余部分由醫(yī)療救助按70%-90%比例報銷，年度救助上限為10萬元。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險實現(xiàn)“一站式”結算，簡化報銷流程。
（二）特殊藥品目錄外費用處理
談判藥品與罕見病用藥
中山市將部分目錄外特殊藥品納入談判藥品范圍，如治療癌癥、罕見病的高價藥品。這些藥品通過國家或省級談判后，價格降幅可達50%以上，報銷比例提高至80%。2025年新增的談判藥品包括治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液等。表：2025年中山市部分目錄外特殊藥品報銷政策
藥品名稱 適應癥 年度報銷上限（元） 報銷比例 諾西那生鈉注射液 脊髓性肌萎縮癥 2,500,000 80% 鎮(zhèn)痛泵（植入式） 慢性疼痛 50,000 60% “雙通道”藥品保障
目錄外特殊藥品可通過定點醫(yī)院和定點零售藥店“雙通道”供應，參保人憑處方在任一渠道購買均可享受報銷。藥店價格低于醫(yī)院時，按藥店價格報銷，差額部分由醫(yī)?；鹧a足。
（三）其他補充保障措施
商業(yè)健康保險銜接
中山市鼓勵參保人購買普惠型商業(yè)健康保險，如“中山惠民?！保摫ｋU對目錄外費用提供額外報銷，年繳保費約200元，可報銷目錄外費用自付部分的80%，年度最高賠付100萬元。醫(yī)療互助基金
用人單位可建立醫(yī)療互助基金，對目錄外費用給予額外補助，補助比例一般為20%-30%，與醫(yī)保報銷疊加后，實際報銷比例可達90%以上。
2025年廣東中山特殊門診目錄外費用處理政策通過多層次保障體系，有效減輕了患者經濟負擔，特別是對重大疾病和罕見病患者提供了有力支持。參保人應充分了解各項報銷政策，合理選擇就醫(yī)渠道和藥品，最大化享受醫(yī)保待遇。