38類重大疾病納入保障體系，0-14歲兒童年度支付限額最高20萬元
2025年四川省自貢市針對兒童門診特殊疾病（門特病）的保障政策進一步擴大覆蓋范圍，將38類重大疾病納入保障體系，重點覆蓋0-14歲參保兒童。政策通過提高報銷比例、優(yōu)化申辦流程、擴大用藥目錄等措施，顯著減輕患兒家庭醫(yī)療負擔(dān)，年度支付限額較2023年提升15%，同時將地中海貧血、兒童罕見病等新增至保障范圍。
（一）覆蓋病種范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
包括兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病等16類疾病，占保障總數(shù)的42%。其中，急性淋巴細胞白血病、法洛四聯(lián)癥等病種實行單病種限額支付。
表格：重大疾病類門特病保障標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 報銷比例 年度支付限額（萬元） 用藥范圍 兒童白血病 90% 20 化療藥物、靶向藥 先天性心臟病 85% 15 手術(shù)耗材、術(shù)后康復(fù)用藥 終末期腎病 80% 12 透析費用、免疫抑制劑 慢性疾病類
涵蓋糖尿病、血友病、癲癇等12類長期用藥需求病種，實行按月定額補助。例如血友病患者可按凝血因子使用頻次獲得每月3000-8000元補助。
表格：慢性疾病類門特病管理細則病種名稱 月度定額（元） 檢查項目覆蓋范圍 年度累計限額（萬元） 血友病 5000 凝血功能檢測、基因篩查 6 兒童糖尿病 3000 胰島素泵費用、血糖監(jiān)測 3.6 癲癇 2000 腦電圖、MRI檢查 2.4 新增罕見病類
2025年新增地中海貧血、杜氏肌營養(yǎng)不良等10類罕見病，其中重型地中海貧血年度支付限額達18萬元，含輸血、祛鐵治療等全流程費用。
（二）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化
起付線與報銷比例
三級醫(yī)療機構(gòu)起付線統(tǒng)一為800元，較2024年下調(diào)20%；報銷比例普遍提高5%-10%，如惡性腫瘤患兒在三級醫(yī)院的報銷比例從80%提升至85%。
表格：不同醫(yī)療機構(gòu)報銷比例對比醫(yī)療機構(gòu)等級 起付線（元） 報銷比例 年度限額上浮比例 三級 800 85% 10% 二級 600 90% 15% 一級 400 95% 20% 特殊群體傾斜政策
建檔立卡貧困戶、低保家庭兒童取消起付線，年度支付限額上浮20%。例如低保患兒白血病年度限額從20萬元增至24萬元。
（三）申辦流程與動態(tài)管理
材料提交與審核
通過“四川醫(yī)保服務(wù)平臺”APP在線提交診斷證明、檢查報告等材料，審核時限壓縮至5個工作日，較傳統(tǒng)流程效率提升60%。待遇有效期與復(fù)審機制
門特病待遇有效期延長至24個月，期間無需重復(fù)申請。對病情穩(wěn)定的患兒實行年度復(fù)審，復(fù)審通過后可自動續(xù)期。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋兒童高發(fā)重大疾病、強化罕見病保障、簡化申領(lǐng)流程等措施，構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。2025年自貢市門特病兒童受益人數(shù)預(yù)計突破1.2萬人次，較上年增長25%，切實緩解“因病致貧”問題。未來將根據(jù)基金運行情況動態(tài)調(diào)整病種范圍，持續(xù)提升兒童健康保障水平。