30%
2025年山東菏澤對(duì)門(mén)診特病目錄外費(fèi)用實(shí)行階梯式分擔(dān)機(jī)制，參保人員需承擔(dān)目錄內(nèi)病種治療中產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用，具體比例根據(jù)參保類(lèi)型差異化設(shè)定，年度限額內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)5萬(wàn)元，超限部分由個(gè)人自負(fù)。
（一）政策框架與費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
目錄內(nèi)病種范圍
菏澤市現(xiàn)行門(mén)診特病目錄涵蓋35類(lèi)慢性病及特殊疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等。患者在目錄內(nèi)病種治療中產(chǎn)生的藥品、檢查及診療費(fèi)用，按醫(yī)保比例報(bào)銷(xiāo)，但目錄外費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)。目錄外費(fèi)用定義
目錄外費(fèi)用指治療目錄內(nèi)病種時(shí)，使用的非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材或服務(wù)項(xiàng)目。例如：靶向藥中的部分進(jìn)口藥、高端影像檢查（如PET-CT）等。費(fèi)用分擔(dān)比例與限額
職工醫(yī)保：目錄外費(fèi)用個(gè)人自付30%，年度限額5萬(wàn)元。
居民醫(yī)保：個(gè)人自付40%，年度限額3萬(wàn)元。
特困人員：自付比例降至10%，限額提升至8萬(wàn)元。
費(fèi)用分擔(dān)對(duì)比表
參保類(lèi)型 個(gè)人自付比例 年度限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 職工醫(yī)保 30% 50,000 1,000 居民醫(yī)保 40% 30,000 1,500 特困人員 10% 80,000 500
（二）申請(qǐng)流程與報(bào)銷(xiāo)途徑
申請(qǐng)材料與審核
參保人需提交門(mén)診病歷、費(fèi)用清單、診斷證明及醫(yī)保憑證至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。審核周期為5個(gè)工作日，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記為“特病目錄外費(fèi)用結(jié)算”狀態(tài)。實(shí)時(shí)結(jié)算與回溯報(bào)銷(xiāo)
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算：目錄外費(fèi)用按比例實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人僅需支付自付部分。
非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)：需憑票據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)，需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)。
補(bǔ)充保障渠道
醫(yī)保個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可用于支付目錄外費(fèi)用。
醫(yī)療救助：經(jīng)認(rèn)定的困難群體，目錄外費(fèi)用超限額部分可申請(qǐng)二次救助。
商業(yè)保險(xiǎn)：部分商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將目錄外費(fèi)用納入保障范圍，需根據(jù)合同條款申請(qǐng)理賠。
（三）特殊情況處理規(guī)則
緊急救治產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用
因急危重癥需緊急救治產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后，可臨時(shí)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，但需提供急診病歷及情況說(shuō)明。異地就醫(yī)備案患者
備案成功的異地就醫(yī)人員，目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)5%，年度限額保持不變。例如：職工醫(yī)保自付比例調(diào)整為35%。兒童患者特殊政策
18周歲以下患者，目錄外費(fèi)用年度限額上浮20%，且起付標(biāo)準(zhǔn)降低至500元。
2025年菏澤市通過(guò)差異化分擔(dān)、限額控制、多渠道補(bǔ)充的綜合機(jī)制，平衡醫(yī)保基金安全與參保人權(quán)益保障。建議患者就醫(yī)前與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)費(fèi)用范圍，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項(xiàng)目以減輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)以及時(shí)調(diào)整就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)策略。