1500元起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%，年度最高支付限額30萬(wàn)元
2025年廣西職工醫(yī)保對(duì)門(mén)特病（門(mén)診特殊慢性病）待遇實(shí)施優(yōu)化調(diào)整，覆蓋病種擴(kuò)增至40種，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1500元，在職職工與退休人員報(bào)銷(xiāo)比例分別提升至85%和90%，年度支付限額從20萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元，進(jìn)一步減輕參保患者長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍與分級(jí)管理
廣西職工醫(yī)保門(mén)特病病種涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等40類(lèi)疾病，按病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ類(lèi)（重大疾病）和Ⅱ類(lèi)（慢性疾病）。Ⅰ類(lèi)病種單種年度限額10萬(wàn)元，Ⅱ類(lèi)病種單種年度限額5萬(wàn)元，合并患病者按最高病種限額疊加計(jì)算。病種分類(lèi) 覆蓋病種數(shù)量 年度限額（單病種） 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） Ⅰ類(lèi) 15種 10萬(wàn)元 85% Ⅱ類(lèi) 25種 5萬(wàn)元 80% 起付標(biāo)準(zhǔn)與自付比例
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)。退休人員報(bào)銷(xiāo)比例額外增加5%，個(gè)人自付比例相應(yīng)降低。異地就醫(yī)待遇
備案成功的異地安置參保人員，門(mén)特病待遇按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但起付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%，報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)5%。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
資格認(rèn)定與材料提交
參保職工需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《門(mén)特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后次月起享受待遇。待遇享受周期
門(mén)特病待遇有效期為2年，期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)認(rèn)定。病情穩(wěn)定且未發(fā)生變化的患者可申請(qǐng)延長(zhǎng)待遇周期，最長(zhǎng)不超過(guò)5年。
三、待遇調(diào)整與注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年起，門(mén)特病年度限額根據(jù)廣西社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率每年調(diào)整，增幅不超過(guò)5%。新增病種由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)定期發(fā)布。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。未開(kāi)通直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)，需先行墊付后憑票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。違規(guī)處理措施
偽造醫(yī)療票據(jù)或虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金的，將追回違規(guī)金額并處2-5倍罰款，暫停門(mén)特病待遇資格3年，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門(mén)。
廣西職工醫(yī)保通過(guò)提高門(mén)特病待遇水平、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程及強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)保障參保人員權(quán)益，但需注意定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用合規(guī)性等要求，避免因操作不當(dāng)影響待遇享受。