門診慢特病不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%），最多可選3種病種，每增加1種限額+300元；“兩病”門診用藥報(bào)銷70%，乙類藥自付10%
2025年山西臨汾門診特病門診手術(shù)報(bào)銷病種主要涵蓋門診慢特病和高血壓、糖尿病（“兩病”） 兩大類，具體報(bào)銷政策與病種范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、費(fèi)用類型相關(guān)，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定流程申請報(bào)銷。
一、門診特病門診手術(shù)報(bào)銷病種范圍
門診慢特病
包括惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等病種，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的門診慢特病目錄為準(zhǔn)。參保人員需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查報(bào)告等資料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入報(bào)銷范圍。高血壓、糖尿?。ā皟刹 保?/strong>
針對“兩病”患者的門診用藥費(fèi)用實(shí)施專項(xiàng)報(bào)銷，覆蓋降壓藥、降糖藥等“兩病”用藥目錄內(nèi)藥品，乙類藥品需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：年度限額內(nèi)按70%報(bào)銷（乙類項(xiàng)目先自付10%后計(jì)算）。
- 病種限額：最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
- 費(fèi)用范圍：僅限與病種相關(guān)的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不包括支持療法、輔助治療或其他疾病費(fèi)用。
“兩病”門診報(bào)銷規(guī)則
- 報(bào)銷比例：用藥費(fèi)用按70%報(bào)銷（乙類藥品自付10%）。
- 藥品范圍：僅限“兩病”用藥目錄內(nèi)藥品，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄為準(zhǔn)。
不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷對比表
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 門診慢特病報(bào)銷比例 | “兩病”門診報(bào)銷比例 | 普通門診報(bào)銷比例 | 單次費(fèi)用限額（藥費(fèi)） | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 村衛(wèi)生室 | 70%（乙類自付10%） | 70%（乙類自付10%） | 60% | 10元 | 100元 |
| 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 70%（乙類自付10%） | 70%（乙類自付10%） | 40% | 100元 | 5000元（鎮(zhèn)級統(tǒng)籌） |
| 二級醫(yī)院 | 70%（乙類自付10%） | 70%（乙類自付10%） | 30%-55% | 200元 | - |
| 三級醫(yī)院 | 70%（乙類自付10%） | 70%（乙類自付10%） | 20%-45% | 200元 | - |
三、報(bào)銷流程與材料
申請條件
- 參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑本人醫(yī)療卡、身份證（或戶口簿）享受待遇。
- 門診慢特病需提前辦理特殊病種合作醫(yī)療證歷本，并提供二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告等資料。
報(bào)銷方式
- 直接刷卡報(bào)銷：在區(qū)內(nèi)及市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動減免報(bào)銷費(fèi)用。
- 窗口報(bào)銷：市外就醫(yī)需在出院后3個月內(nèi)，攜帶門診發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料到區(qū)新農(nóng)合窗口申請報(bào)銷。
注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品（全額納入）和乙類藥品（自付10%后納入），營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、美容整形等項(xiàng)目不予報(bào)銷。
- 時(shí)限要求：住院費(fèi)用需在出院后3個月內(nèi)辦理報(bào)銷，門診慢特病按年度結(jié)算。
四、不予報(bào)銷的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用（特殊病種除外）、自購藥品費(fèi)用；
- 鑲牙、口腔正畸、美容治療、康復(fù)理療（醫(yī)保范圍外）等非治療性費(fèi)用；
- 因自殺、自殘、打架斗毆等違法行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
- 出國或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)費(fèi)用。
參保人員可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)、服務(wù)熱線或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢具體病種目錄及報(bào)銷細(xì)則，確保就醫(yī)時(shí)攜帶齊全材料，按規(guī)定流程享受醫(yī)保待遇。