在職職工個(gè)人賬戶劃入比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員為2021年養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
2025年湖北天門門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶是指職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶資金，除本人使用外，還可授權(quán)給配偶、父母、子女等家庭成員用于支付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)保資金互助共濟(jì)，提升保障效能。
一、政策背景與意義
改革動(dòng)因
過去，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金積累與實(shí)際需求不匹配，“沒病的用不了，有病的不夠花”現(xiàn)象突出。門診共濟(jì)改革旨在盤活沉淀資金，增強(qiáng)醫(yī)?；ブ矟?jì)功能，實(shí)現(xiàn)健康人群幫助患病人群、年輕人群幫助年老人群，提升基金使用效率。政策依據(jù)
改革依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)），天門市于2023年1月1日正式實(shí)施。
二、個(gè)人賬戶管理
計(jì)入辦法
在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員按天門市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入。單建統(tǒng)籌人員、原國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休職工不設(shè)個(gè)人賬戶。使用范圍
個(gè)人賬戶可用于支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可用于繳納職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。禁止用于公共衛(wèi)生、體育健身等非醫(yī)保支出。表：個(gè)人賬戶使用范圍對(duì)比
用途類型可支付項(xiàng)目不可支付項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用
本人及家庭成員定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自付部分
公共衛(wèi)生費(fèi)用
藥品器械
定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材
體育健身、養(yǎng)生保健
保險(xiǎn)繳費(fèi)
本人及家庭成員居民醫(yī)保、大額補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)
非政策范圍內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)
三、門診共濟(jì)保障待遇
覆蓋范圍
普通門診（含急診）多發(fā)病、常見病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、尿毒癥透析等）按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工600元/年，退休人員500元/年。
- 支付比例：一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)65%，三級(jí)50%；退休人員提高10個(gè)百分點(diǎn)。
- 最高支付限額：在職職工2000元，退休人員2500元。
表：門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
項(xiàng)目在職職工退休人員備注起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
600
500
年度累計(jì)
一級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例
80%
90%
含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
二級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例
65%
75%
三級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例
50%
60%
最高支付限額（元）
2000
2500
當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)
四、家庭共濟(jì)操作與規(guī)則
綁定對(duì)象與條件
授權(quán)人需為天門市正常繳費(fèi)職工醫(yī)保參保人并激活醫(yī)保電子憑證，使用人需為省內(nèi)正常參保職工或居民醫(yī)保人員。綁定對(duì)象包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。一個(gè)授權(quán)人最多綁定6人，使用人可綁定多個(gè)授權(quán)人。操作流程
通過“湖北智慧醫(yī)?！盇PP，進(jìn)入“在線辦理”-“個(gè)人賬戶共濟(jì)”，簽訂承諾書并輸入使用人信息完成綁定。綁定未滿3個(gè)月不可解綁。使用規(guī)則
家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，余額不足時(shí)自動(dòng)使用授權(quán)人賬戶資金。目前不支持異地就醫(yī)共濟(jì)結(jié)算。
五、監(jiān)督管理與注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)管理
醫(yī)保部門對(duì)個(gè)人賬戶使用全流程監(jiān)控，健全醫(yī)療服務(wù)考核體系，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行為。結(jié)算要求
參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，未直接結(jié)算需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。資金繼承
參保人員調(diào)離、出國(guó)定居或死亡，個(gè)人賬戶余額可轉(zhuǎn)移或一次性支付給本人或繼承人。
門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過優(yōu)化個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)、拓寬家庭使用范圍、提升門診報(bào)銷水平，顯著增強(qiáng)了職工醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，有效減輕了參保人員尤其是退休人員和慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝?、更公平的保障目標(biāo)。