年度支付限額5000元，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元
2025年曲靖市門(mén)診共濟(jì)賬戶規(guī)則明確，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的普通門(mén)診費(fèi)用，可通過(guò)個(gè)人賬戶資金支付或醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人享受差異化待遇，年度累計(jì)支付限額分別為5000元與3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1500元，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、支付范圍與條件
適用人群
覆蓋曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，含靈活就業(yè)人員與退休人員。費(fèi)用覆蓋范圍
包含藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及診療項(xiàng)目目錄的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不含住院費(fèi)用及特慢病門(mén)診費(fèi)用。就醫(yī)機(jī)構(gòu)要求
需在曲靖市內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)算方式
職工醫(yī)保參保人
年度支付限額5000元，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元后，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院50%。個(gè)人賬戶資金優(yōu)先支付，不足部分由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)算。居民醫(yī)保參保人
年度支付限額3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元后，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%、二級(jí)醫(yī)院50%、三級(jí)醫(yī)院40%。個(gè)人賬戶僅限家庭成員共濟(jì)使用，不參與統(tǒng)籌支付。
門(mén)診共濟(jì)待遇對(duì)比表
| 參保類型 | 年度限額 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 5000元 | 1500元 | 70% | 60% | 50% |
| 居民醫(yī)保 | 3000元 | 1500元 | 60% | 50% | 40% |
三、賬戶管理與使用規(guī)則
家庭共濟(jì)范圍
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可綁定配偶、父母、子女使用，需通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)完成授權(quán)綁定，共濟(jì)額度不占用參保人自身支付限額。資金劃轉(zhuǎn)與結(jié)轉(zhuǎn)
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按月劃入統(tǒng)籌基金，2025年劃入比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%；年度余額自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，未使用部分可提現(xiàn)或抵扣保費(fèi)。違規(guī)使用后果
虛構(gòu)診療、串換藥品等行為將暫停參保人共濟(jì)賬戶功能6個(gè)月，并處騙取金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。
四、特殊情形與補(bǔ)充說(shuō)明
異地就醫(yī)規(guī)則
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，職工醫(yī)保按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)的90%支付，居民醫(yī)保按80%支付，起付標(biāo)準(zhǔn)不變。退休人員優(yōu)惠
退休職工醫(yī)保參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額提升至6000元；退休居民醫(yī)保參保人起付標(biāo)準(zhǔn)降至1000元，限額2500元。系統(tǒng)查詢與申訴
參保人可通過(guò)“云南醫(yī)保”APP實(shí)時(shí)查詢賬戶余額、報(bào)銷記錄，對(duì)結(jié)算結(jié)果有異議的，需在15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申訴材料。
該規(guī)則通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化門(mén)診保障功能，減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)明確資金使用邊界以確保基金安全。建議公眾合理規(guī)劃就醫(yī)支出，及時(shí)綁定家庭成員共濟(jì)賬戶，避免因規(guī)則不熟悉導(dǎo)致權(quán)益受損。