30個(gè)工作日
2025年福建三明針對(duì)門特病病種合并申請(qǐng)推出優(yōu)化政策，通過整合相近病種、簡化流程、提高待遇支付比例，進(jìn)一步減輕參保患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人可提交合并申請(qǐng)，經(jīng)審核后享受更高效的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，具體涵蓋病種范圍、申請(qǐng)材料、審核流程及待遇調(diào)整等核心內(nèi)容。
一、政策背景與目標(biāo)
病種整合原因
為解決部分門特病病種診斷標(biāo)準(zhǔn)重疊、報(bào)銷比例差異等問題，三明市醫(yī)療保障局將原有20個(gè)病種合并為15個(gè)大類，例如將“慢性腎功能衰竭”與“尿毒癥”統(tǒng)一為“腎功能疾病”，減少重復(fù)申報(bào)可能性。申請(qǐng)條件
申請(qǐng)人需滿足：三明市基本醫(yī)保參保狀態(tài)正常；
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合合并后病種目錄標(biāo)準(zhǔn)；
提供近一年內(nèi)完整病歷及檢查報(bào)告。
待遇調(diào)整
合并后病種年度支付限額平均提高10%-15%，如惡性腫瘤化療報(bào)銷比例從80%提升至85%，起付線降低至500元。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
線上提交渠道
通過“三明醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，包括：門特病病種合并申請(qǐng)表（含電子簽名）；
診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）；
身份證及醫(yī)保憑證復(fù)印件。
審核機(jī)制
審核周期由原45個(gè)工作日縮短至30個(gè)工作日，實(shí)行“一病一碼”動(dòng)態(tài)管理，例如：合并前病種 合并后病種 原審核時(shí)間 現(xiàn)審核時(shí)間 慢性腎功能衰竭、尿毒癥 腎功能疾病 45日 30日 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 免疫性疾病 40日 28日 爭議處理
對(duì)審核結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)第三方醫(yī)學(xué)專家復(fù)核，復(fù)核結(jié)果為最終結(jié)論。
三、待遇支付與監(jiān)管措施
支付方式優(yōu)化
實(shí)行“按病種打包付費(fèi)”，例如：病種類別 年度限額（元） 報(bào)銷比例 個(gè)人自付比例 心腦血管疾病 120,000 85% 15% 精神類疾病 80,000 90% 10% 監(jiān)管重點(diǎn)
醫(yī)保部門將抽查病歷真實(shí)性，對(duì)虛構(gòu)診斷、重復(fù)申領(lǐng)等行為列入信用黑名單，并追回違規(guī)金額的2-5倍。
政策實(shí)施后，三明市預(yù)計(jì)減少30%的重復(fù)申請(qǐng)案例，參保人年均醫(yī)療支出降低約20%。通過標(biāo)準(zhǔn)化病種管理與高效審核機(jī)制，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源公平分配，助力構(gòu)建可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。