3張紅底照片、身份證及社?？◤?fù)印件
2025年山西省門診特殊?。ㄩT特病）申報政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴大至52種，線上線下雙渠道受理，材料審核周期縮短至15個工作日，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保待遇實現(xiàn)分類精準(zhǔn)保障。
一、申報條件與病種范圍
適用對象
- 山西省職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費滿1年（新參保人員需滿6個月）。
- 疾病需符合《山西省門診慢特病病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等52種疾病。
病種分類
- 一類病種（22種）：如惡性腫瘤、腎透析，年度支付限額8萬元。
- 二類病種（30種）：如糖尿病、冠心病，限額5000元。
- 病種疊加：患兩種及以上門特病，按最高限額病種+500元核定（例：惡性腫瘤+糖尿病，總額8.05萬元）。
二、申報材料與流程
必備材料清單
- 身份證明：身份證、社保卡原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 近1年內(nèi)二級以上公立醫(yī)院住院病歷（含病理診斷、影像報告）；
- 門診患者需提供6個月連續(xù)診療記錄及診斷建議書（主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
- 其他材料：
- 省醫(yī)保：3張一寸紅底照片；
- 市醫(yī)保：6張紅底照片+居民醫(yī)保本復(fù)印件。
辦理流程
- 線上申報（推薦）：
- 登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”或“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?；
- 進(jìn)入“門特病申報”模塊，填寫病種信息并上傳材料；
- 選擇定點醫(yī)院（可跨市），提交后等待初審（5個工作日內(nèi)反饋）。
- 線下申報：
- 向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交紙質(zhì)材料；
- 初審?fù)ㄟ^后，由市級專家委員會集中評審（每季度末月20日前完成）。
- 線上申報（推薦）：
| 對比項 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 辦理渠道 | 優(yōu)先線上，偏遠(yuǎn)地區(qū)可線下 | 全流程線上辦理 |
| 材料審核周期 | 20個工作日 | 15個工作日 |
| 待遇生效時間 | 次月1日 | 審核通過后即時生效 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報銷比例
- 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷75%，社區(qū)醫(yī)院85%，年度封頂線按病種分類執(zhí)行；
- 城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)一報銷60%，血透等重特大病種提高至70%。
異地就醫(yī)
省內(nèi)直接結(jié)算，跨省需提前備案（“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理），報銷比例下降10%。
復(fù)審要求
- 終身有效病種：惡性腫瘤、器官移植等無需復(fù)審；
- 階段性病種：如糖尿病每3年復(fù)審一次，需提交最新檢查報告。
2025年山西省門特病政策通過材料精簡、線上快辦、病種擴容顯著提升參保人獲得感。建議患者提前核對材料完整性，優(yōu)先選擇線上申報以縮短辦理周期，同時關(guān)注“山西醫(yī)?！惫俜狡脚_獲取實時政策解讀。對復(fù)審或待遇存在疑問的，可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。