62種門(mén)診慢特病病種，合并申請(qǐng)最高支付限額可達(dá)10000元
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)是指參保人員同時(shí)患有多種門(mén)診特殊疾病時(shí)，可按規(guī)定同時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定多種門(mén)診特病病種，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的政策。該政策允許符合條件的參保人員在一次申請(qǐng)中認(rèn)定多種疾病，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，提高醫(yī)保保障水平，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員最多可同時(shí)認(rèn)定兩種門(mén)診慢特病病種，其合并限額標(biāo)準(zhǔn)在待遇水平最高的病種支付限額基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算，有效提高了多重疾病患者的醫(yī)療保障水平。
一、門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)政策背景
政策演進(jìn)歷程 四川省從2024年起逐步規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同一政策，2025年1月5日起正式實(shí)施新的門(mén)診慢特病保障政策。納入省本級(jí)門(mén)診慢特病保障的病種由原來(lái)的39個(gè)大幅調(diào)整至62個(gè)，分為慢性病和特殊病兩類管理，分別對(duì)應(yīng)原一類、二類門(mén)診特殊疾病。這一政策調(diào)整旨在擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平，更好地滿足參保人員的醫(yī)療保障需求。
政策目標(biāo)意義 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)政策的實(shí)施，主要目標(biāo)是簡(jiǎn)化多重疾病患者的申請(qǐng)流程，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)允許參保人員同時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定多種門(mén)診特病病種，避免了患者多次申請(qǐng)、多次審批的繁瑣程序，同時(shí)通過(guò)合并計(jì)算支付限額，提高了多重疾病患者的實(shí)際保障水平，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。
二、門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)條件與范圍
合并申請(qǐng)基本條件 參保人員同時(shí)患有多種門(mén)診特殊疾病時(shí)，可按規(guī)定申請(qǐng)合并認(rèn)定。根據(jù)政策規(guī)定，參保人員同時(shí)患多種門(mén)診慢特病的，最多可申請(qǐng)認(rèn)定兩種門(mén)診慢特病病種。申請(qǐng)合并認(rèn)定的參保人員需滿足以下基本條件：已參加綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)；所患疾病屬于四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍；能夠提供符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等資料。
可合并申請(qǐng)的病種范圍 2025年四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種共計(jì)62種，分為慢性病和特殊病兩大類。其中慢性病包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上（高血壓性心臟?。┑?；特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、肝、腎、骨髓移植排異治療、重度再生障礙性貧血等。參保人員可根據(jù)自身患病情況，在62種病種范圍內(nèi)選擇最多兩種進(jìn)行合并申請(qǐng)。
表：四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種分類表
病種分類病種數(shù)量代表病種復(fù)審周期認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求慢性病
約50種
甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、糖尿病伴并發(fā)癥
長(zhǎng)期或24個(gè)月
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
特殊病
約12種
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植排異治療、重度再生障礙性貧血
長(zhǎng)期或定期
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
合并申請(qǐng)限制規(guī)定 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)存在一定限制。同一病種的門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊重癥疾病統(tǒng)籌待遇不能重復(fù)疊加執(zhí)行。參保人員患精神類或傳染類合并其他類門(mén)特病種的，可以同時(shí)選擇一家?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，但同一病種不能在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)治療。各地區(qū)原已認(rèn)定的門(mén)診慢特病不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇；全省病種中未納入本地區(qū)保障的病種，由各地區(qū)根據(jù)參保人員的疾病譜、醫(yī)?；鹬文芰Φ惹闆r調(diào)整。
三、門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)流程
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備 參保人員申請(qǐng)門(mén)診特病病種合并認(rèn)定需準(zhǔn)備以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；病歷資料（包含所認(rèn)定疾病的出院記錄或診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等）。申請(qǐng)材料需真實(shí)、完整、有效，病歷資料應(yīng)能夠充分證明患者所患疾病符合門(mén)診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于多種疾病的合并申請(qǐng)，需分別提供每種疾病的相關(guān)證明材料。
申請(qǐng)辦理流程 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)的辦理流程主要包括以下幾個(gè)步驟：申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心綜合窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料；窗口工作人員收到申請(qǐng)材料當(dāng)場(chǎng)或者規(guī)定工作日內(nèi)作出受理或不予受理決定，材料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)正材料；認(rèn)定機(jī)構(gòu)依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》進(jìn)行認(rèn)定審核；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，門(mén)診慢特病待遇從核準(zhǔn)之日起執(zhí)行。整個(gè)流程的法定辦結(jié)時(shí)限為15個(gè)工作日，承諾辦結(jié)時(shí)限為3個(gè)工作日。
表：門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)流程時(shí)間表
辦理環(huán)節(jié)辦理時(shí)限辦理地點(diǎn)注意事項(xiàng)申請(qǐng)?zhí)峤?/p>
即時(shí)
政務(wù)服務(wù)中心綜合窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需攜帶完整申請(qǐng)材料
受理審查
當(dāng)場(chǎng)或規(guī)定工作日內(nèi)
同申請(qǐng)地點(diǎn)
材料不齊全一次性告知補(bǔ)正
認(rèn)定審核
不超過(guò)15個(gè)工作日
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核
待遇執(zhí)行
核準(zhǔn)之日起
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
憑認(rèn)定結(jié)果享受待遇
異地就醫(yī)認(rèn)定 對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員，政策規(guī)定：對(duì)各地區(qū)均已納入門(mén)診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)各地區(qū)互認(rèn)。這一規(guī)定方便了異地就醫(yī)的參保人員，避免了因異地就醫(yī)而需要返回參保地進(jìn)行認(rèn)定的不便，提高了醫(yī)保服務(wù)的便利性和可及性。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可按照就醫(yī)地的規(guī)定進(jìn)行門(mén)診特病病種認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果在省內(nèi)各地區(qū)均被認(rèn)可。
四、門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)待遇標(biāo)準(zhǔn)
支付比例與限額 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)主要包括支付比例和支付限額兩個(gè)方面。根據(jù)政策規(guī)定，職工醫(yī)保按75%支付，單病種每人每年不超過(guò)2000元，兩種及以上每人每年不超過(guò)3000元；居民醫(yī)保按70%支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，單病種最高支付限額3500元；多病種支付限額可迭加計(jì)算，累計(jì)不超過(guò)1萬(wàn)元。慢性病年度支付限額為：職工1000元、1500元、4800元；居民600元、1000元、2400元。有兩種符合標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診慢特病，其合并限額標(biāo)準(zhǔn)在待遇水平最高的病種支付限額基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算。
合并計(jì)算規(guī)則 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)的待遇計(jì)算遵循特定規(guī)則。門(mén)診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病費(fèi)用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算。對(duì)于同時(shí)患有多種門(mén)診特病的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按照就高不就低的原則，在待遇水平最高的病種支付限額基礎(chǔ)上進(jìn)行合并計(jì)算，有效提高了多重疾病患者的實(shí)際保障水平。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合門(mén)診慢特病政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)成都市上年全部單位職工平均工資2個(gè)月以上的部分，按50%的比例支付，進(jìn)一步減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
表：門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
參保類型支付比例單病種年支付限額多病種年支付限額起付標(biāo)準(zhǔn)備注職工醫(yī)保
75%
不超過(guò)2000元
不超過(guò)3000元
與住院合并計(jì)算
多病種限額可疊加
居民醫(yī)保
70%
不超過(guò)3500元
累計(jì)不超過(guò)10000元
與住院合并計(jì)算
多病種限額可疊加
慢性病(職工)
75%
1000/1500/4800元
按最高病種限額計(jì)算
與住院合并計(jì)算
根據(jù)病種不同限額不同
慢性病(居民)
70%
600/1000/2400元
按最高病種限額計(jì)算
與住院合并計(jì)算
根據(jù)病種不同限額不同
特殊情況處理 對(duì)于特殊情況，政策也有相應(yīng)規(guī)定。補(bǔ)報(bào)規(guī)定：2025年1月5日起，因系統(tǒng)調(diào)整等原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T現(xiàn)金墊付的門(mén)診慢特病費(fèi)用，認(rèn)定后可補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于精神類或傳染類合并其他類門(mén)特病種的參保人員，可以同時(shí)選擇一家?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，但同一病種不能在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)治療。各地區(qū)要強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重制度保障功能，做好各類醫(yī)療保障政策互補(bǔ)銜接，確保參保人員能夠充分享受醫(yī)療保障待遇。
五、門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)注意事項(xiàng)
申請(qǐng)時(shí)間與有效期 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)的時(shí)間一般為工作日的上午9:00-12:00，下午13:00-17:00，法定節(jié)假日除外。關(guān)于門(mén)診特病認(rèn)定的有效期，市門(mén)特病種認(rèn)定后超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門(mén)特治療，或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)重新提交資料申請(qǐng)門(mén)特病種認(rèn)定。參保人員應(yīng)注意及時(shí)申請(qǐng)和持續(xù)治療，避免因超期未治療而導(dǎo)致需要重新認(rèn)定的情況發(fā)生。對(duì)于需要定期復(fù)審的病種，參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交復(fù)審材料，確保待遇的連續(xù)性。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)選擇 門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)一般為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)選擇具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)，通常為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于精神類疾病，需在精神類疾病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。參保人員在選擇認(rèn)定機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、便利性等因素，確保認(rèn)定過(guò)程的順利進(jìn)行。參保人員應(yīng)注意保存好認(rèn)定結(jié)果和相關(guān)證明材料，以便在就醫(yī)時(shí)能夠順利享受門(mén)診特病待遇。
待遇享受與監(jiān)管 參保人員在獲得門(mén)診特病病種合并認(rèn)定后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)待遇。在享受待遇過(guò)程中，參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保規(guī)定，合理使用醫(yī)療資源，避免過(guò)度醫(yī)療和浪費(fèi)醫(yī)保基金。醫(yī)保部門(mén)將對(duì)門(mén)診特病待遇享受情況進(jìn)行監(jiān)管，確保醫(yī)保基金的合理使用。參保人員如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人有違規(guī)行為，可向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)。參保人員也應(yīng)注意保護(hù)自身權(quán)益，如遇到待遇享受問(wèn)題，可及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)咨詢或投訴。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)政策將為更多多重疾病患者提供便利，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，讓參保人員能夠更好地享受醫(yī)保政策紅利。