門診統(tǒng)籌支付比例最高75%-80%，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬
2025年?yáng)|莞門診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則圍繞普通門診統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)兩大核心，通過(guò)分級(jí)診療和家庭共享機(jī)制提升醫(yī)?；鹗褂眯?。參保人可通過(guò)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診報(bào)銷，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付近親屬的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)。
一、門診共濟(jì)保障待遇
1. 普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 支付比例：根據(jù)就醫(yī)點(diǎn)類型及是否簽約家庭醫(yī)生分檔計(jì)算：
| 就醫(yī)場(chǎng)景 | 非簽約參保人支付比例 | 簽約參保人支付比例 |
|---|---|---|
| 社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn) | 70% | 75% |
| 輔助就醫(yī)點(diǎn)（社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)） | 70% | 75% |
| 輔助就醫(yī)點(diǎn)（二級(jí)及以下醫(yī)院） | 50% | 50% |
| 輔助就醫(yī)點(diǎn)（三級(jí)醫(yī)院） | 35% | 35% |
- 轉(zhuǎn)診報(bào)銷：經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后，三級(jí)醫(yī)院支付比例提升至50%（非簽約）或55%（簽約）；未經(jīng)轉(zhuǎn)診的非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 特殊群體：退休人員支付比例增加2個(gè)百分點(diǎn)；年度內(nèi)未在非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人，次年社區(qū)就醫(yī)支付比例提高至75%（非簽約）或80%（簽約）。
2. 支付限額與范圍
- 年度限額：非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%，社區(qū)就醫(yī)費(fèi)用納入?yún)⒈Ｆ趦?nèi)累計(jì)限額。
- 費(fèi)用范圍：涵蓋廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材及診療項(xiàng)目，門診急救和搶救費(fèi)用無(wú)支付限額。
二、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)規(guī)則
1. 個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：月計(jì)入額為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
- 退休人員：月劃入額為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
2. 家庭共濟(jì)范圍與使用場(chǎng)景
- 共濟(jì)對(duì)象：職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶資金用于近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
- 使用范圍：
- 支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院及門診特病種個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 購(gòu)買定點(diǎn)零售藥店的藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材；
- 繳納近親屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及惠民型商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用；
- 支付預(yù)防性免疫二類疫苗接種費(fèi)用。
3. 共濟(jì)綁定與操作流程
- 綁定方式：通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蜣k理，路徑為【我要辦事】→【個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系綁定】，需填寫近親屬信息并上傳證明材料。
- 使用規(guī)則：就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)需使用被共濟(jì)人本人醫(yī)?？?/strong>，系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)人賬戶扣款；跨省共濟(jì)需雙方參保地均開通“醫(yī)保錢包”功能。
三、定點(diǎn)就醫(yī)與管理
1. 就醫(yī)點(diǎn)選定規(guī)則
- 主就醫(yī)點(diǎn)：參保人需在參保地轄區(qū)內(nèi)選定1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
- 輔助就醫(yī)點(diǎn)：簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議后，可額外選定1家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院（二級(jí)及以下/三級(jí)）。
- 生效時(shí)間：選點(diǎn)手續(xù)當(dāng)月辦理，當(dāng)月生效；未主動(dòng)選點(diǎn)的，由系統(tǒng)默認(rèn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
2. 異地就醫(yī)待遇
已辦理異地備案的參保人，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例70%，三級(jí)醫(yī)院50%，年度限額與市內(nèi)非社區(qū)就醫(yī)合并計(jì)算。
通過(guò)門診統(tǒng)籌分級(jí)報(bào)銷和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，東莞醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)、大病規(guī)范轉(zhuǎn)診、家庭費(fèi)用互助”的多層次保障體系。參保人可通過(guò)綁定家庭醫(yī)生、規(guī)范選點(diǎn)提升報(bào)銷比例，同時(shí)借助個(gè)人賬戶共享減輕家庭成員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保制度的普惠性和互助性。