60%-80%
2025年甘肅平?jīng)?/span>對(duì)特殊門診治療所需的目錄外費(fèi)用采取階梯式報(bào)銷機(jī)制，結(jié)合患者參保類型、繳費(fèi)年限及醫(yī)療項(xiàng)目性質(zhì)綜合核定支付比例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付上限為10萬元，個(gè)人需承擔(dān)剩余部分。

（一）政策覆蓋范圍與參保類型

1. 適用病種
   包括惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12類重大疾病，需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并出具治療方案。
   表格1：參保類型與報(bào)銷比例對(duì)比

   參保類型	連續(xù)繳費(fèi)滿5年	連續(xù)繳費(fèi)未滿5年
   職工基本醫(yī)保	75%-80%	60%-65%
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	65%-70%	50%-55%

2. 費(fèi)用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
   目錄外費(fèi)用指未納入甘肅省醫(yī)保藥品目錄或診療項(xiàng)目目錄的必需醫(yī)療支出，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面說明并經(jīng)醫(yī)保部門審核備案。

（二）報(bào)銷流程與材料要求

1. 申請(qǐng)步驟

   • 提交材料：診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)保卡及身份證復(fù)印件至當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

   • 審核周期：5個(gè)工作日內(nèi)完成目錄外費(fèi)用合理性評(píng)估。

   • 支付方式：通過銀行轉(zhuǎn)賬或醫(yī)保個(gè)人賬戶直接劃扣。

2. 特殊情形處理
   表格2：年度費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

   年度累計(jì)目錄外費(fèi)用（元）	基金支付比例	個(gè)人自付比例
   0-3萬	80%	20%
   3-10萬	60%	40%
   超過10萬	不予支付	100%

（三）政策調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制

1. 動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則
   每年7月根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余率及醫(yī)療成本指數(shù)調(diào)整報(bào)銷比例，浮動(dòng)范圍不超過5%。

2. 違規(guī)處罰措施
   醫(yī)療機(jī)構(gòu)若虛報(bào)目錄外費(fèi)用，將按虛報(bào)金額的2-5倍扣減醫(yī)保撥付資金，并納入信用懲戒體系。

該政策通過精準(zhǔn)化分擔(dān)機(jī)制平衡基金安全與患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用全流程監(jiān)管，確保醫(yī)保基金使用效率與公平性。參保人需注意保留完整醫(yī)療票據(jù)，及時(shí)申報(bào)以避免權(quán)益失效。