85%
2025年廣東惠州對特殊門診目錄外費用實行階梯式共付機制，參保人員需承擔目錄外費用的15%-30%，具體比例根據(jù)藥品、診療項目及材料的臨床必要性分級確定。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受同等報銷規(guī)則，年度自付限額分別設定為8萬元與5萬元，超出部分由個人全額承擔。
一、適用范圍與費用分擔機制
適用病種清單
惠州現(xiàn)行特殊門診目錄覆蓋37類慢性病/特殊疾病，包括惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、終末期腎病透析等。目錄外費用主要涉及創(chuàng)新藥、高值耗材及非必要性輔助治療項目。費用分擔比例
甲類目錄外費用：臨床必需且療效明確的藥品/項目，個人自付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。
乙類目錄外費用：存在替代方案或非緊急使用的項目，個人自付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。
丙類目錄外費用：美容性、保健性或超說明書用藥項目，全額由個人承擔。
對比表格：目錄外費用分擔比例
費用類型 個人自付比例 統(tǒng)籌基金支付比例 年度自付限額 甲類 15% 85% 職工8萬/居民5萬 乙類 25% 75% 職工5萬/居民3萬 丙類 100% 0% 無 特殊群體優(yōu)待政策
低保對象、特困人員及重度殘疾人可申請二次補助，目錄外費用自付部分按50%比例再次報銷，年度最高補助額度為3萬元。
二、申請流程與材料要求
線上備案系統(tǒng)
參保人通過“粵醫(yī)保”小程序提交材料，包括診斷證明書、費用清單及醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動核驗參保狀態(tài)與病種匹配性，審核時限壓縮至3個工作日。線下窗口辦理
各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構設立特殊門診專窗，支持紙質(zhì)材料遞交。對行動不便者提供上門服務，需提前預約并提供居住證明。費用結算規(guī)則
目錄外費用與目錄內(nèi)費用同步結算，參保人在定點醫(yī)療機構繳費時直接抵扣醫(yī)保個人賬戶余額，不足部分現(xiàn)金支付。跨省異地就醫(yī)需提前備案，目錄外費用回參保地手工報銷。
三、爭議處理與監(jiān)督機制
費用復核申請
對目錄外費用劃分有異議的，可向醫(yī)療機構價格公示辦公室提交復核申請，需附相關病歷及收費依據(jù)，15個工作日內(nèi)出具復核結論。違規(guī)行為舉報
醫(yī)療機構若存在超范圍診療或誘導使用目錄外項目行為，參保人可通過12345熱線或“惠州醫(yī)保”公眾號舉報，查實后違規(guī)費用由醫(yī)療機構承擔。
政策核心在于平衡醫(yī)療資源合理使用與參保人權益保障，通過分級負擔機制控制不合理醫(yī)療支出，同時為特殊群體提供兜底支持。參保人需注意留存診療記錄與費用憑證，主動核對結算明細以維護自身權益。