56種特定病種 | 1-3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 72小時(shí)內(nèi)急診備案
2025年廣東肇慶市針對(duì)門診特定病種（門特）及急診特殊病種（特病）的認(rèn)定與待遇政策全面優(yōu)化，覆蓋病種范圍、認(rèn)定流程、報(bào)銷比例等核心環(huán)節(jié)，旨在為參保人提供更精準(zhǔn)、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、門特與特病認(rèn)定范圍
適用病種分類
- 門特病種：涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等56種慢性或重癥疾病。
- 特病急診：包括急性心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷等需緊急救治的疾病，需在72小時(shí)內(nèi)完成備案。
認(rèn)定條件
- 門特認(rèn)定：需由具備資質(zhì)的肇慶市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，并通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤簧暾?qǐng)。
- 特病急診：異地急診搶救可直接結(jié)算，需提供急診病歷、檢查報(bào)告及費(fèi)用清單。
二、辦理流程與材料要求
線上辦理
- 門特選點(diǎn)：通過“粵醫(yī)保”小程序選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少1家一級(jí)機(jī)構(gòu)），選點(diǎn)當(dāng)日生效。
- 特病備案：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交急診證明材料，審核通過后享受即時(shí)結(jié)算。
線下辦理
- 門特認(rèn)定：持醫(yī)保電子憑證、身份證、診斷證明書到選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。
- 急診補(bǔ)充材料：若未提前備案，需在出院后30日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)交材料。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 門特待遇 | 急診特病待遇 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 一級(jí)機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)機(jī)構(gòu)50% | 70%-90%（依病種及治療方式） |
| 起付線 | 無 | 部分病種800元/年 |
| 年度限額 | 單病種最高5萬元 | 全額報(bào)銷病種無上限 |
| 異地結(jié)算 | 需提前備案 | 急診搶救免備案 |
四、特殊人群與補(bǔ)充保障
- “肇福?！便暯?/strong>
連續(xù)參保肇慶普惠保險(xiǎn)“肇福?！?strong>可降低報(bào)銷門檻，并享受癌癥篩查、中醫(yī)治療
等附加權(quán)益。 - 職工醫(yī)保優(yōu)待
職工醫(yī)保參保人可用個(gè)人賬戶資金為家屬支付門特及急診費(fèi)用。
2025年肇慶市通過簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、擴(kuò)大病種覆蓋、提升報(bào)銷比例，顯著減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議患者及時(shí)通過“粵醫(yī)?！毙〕绦?strong>完成選點(diǎn)與備案，并關(guān)注每年10-12月的選點(diǎn)變更窗口期，確保待遇無縫銜接。