1. 基本身份與醫(yī)保憑證：申請(qǐng)人需提供有效的身份證原件及復(fù)印件，以及社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，以核實(shí)其在青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保狀態(tài)和身份信息。
2. 核心醫(yī)療證明文件：必須提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，能確診所申請(qǐng)特殊病種的完整醫(yī)療記錄。這通常包括近期的住院病歷（含出院小結(jié)、病歷首頁）或詳細(xì)的門診病歷、相關(guān)的檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等），這些資料是進(jìn)行病情鑒定和待遇認(rèn)定的關(guān)鍵依據(jù) 。
3. 填寫并蓋章的官方申請(qǐng)表格：申請(qǐng)人需填寫《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（簡(jiǎn)稱《鑒定表》），此表格需由負(fù)責(zé)病情鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室和醫(yī)?？茖徍耍⒓由w醫(yī)院公章，以確認(rèn)信息的真實(shí)性和鑒定的合規(guī)性 。
（一） 申請(qǐng)材料清單與要求
申請(qǐng)特殊病種待遇，材料的完整性和規(guī)范性至關(guān)重要。以下是詳細(xì)的材料清單及具體要求：
身份與醫(yī)保證明
- 身份證：提供原件用于現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，并提交清晰的復(fù)印件一份。
- 社會(huì)保障卡：提供原件用于核驗(yàn)參保狀態(tài)，確保申請(qǐng)人處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
醫(yī)療診斷證明
- 住院病歷：若近期有住院治療，需提供加蓋醫(yī)院病案室公章的完整住院病歷復(fù)印件，重點(diǎn)包括出院小結(jié)、入院記錄、手術(shù)記錄（如適用）和關(guān)鍵的檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
- 門診病歷及檢查報(bào)告：對(duì)于無需住院或長(zhǎng)期管理的病種，需提供能連續(xù)反映病情的門診病歷摘要及近期關(guān)鍵的檢查、化驗(yàn)、病理或影像學(xué)報(bào)告單原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件 。
- 病情鑒定：申請(qǐng)人需持上述申報(bào)資料到二級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受委托機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定 。
官方申請(qǐng)表格
《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》：此表是申請(qǐng)的核心文件，必須按要求如實(shí)、完整填寫。表格填寫后，必須經(jīng)過進(jìn)行病情鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>審核，并加蓋醫(yī)院公章方為有效 。
以下表格對(duì)比了申請(qǐng)過程中不同材料的作用和具體要求：
材料類別 | 具體材料 | 核心作用 | 詳細(xì)要求 |
|---|---|---|---|
身份與參保證明 | 身份證、社會(huì)保障卡 | 核實(shí)申請(qǐng)人身份及醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格 | 需提供身份證原件及復(fù)印件，社會(huì)保障卡原件 |
醫(yī)療診斷證據(jù) | 住院病歷（含出院小結(jié)等）、門診病歷、檢查報(bào)告（病理、影像等） | 提供確診特殊病種的醫(yī)學(xué)依據(jù)，是病情鑒定的基礎(chǔ) | 資料需來自二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章，內(nèi)容完整、清晰 |
核心申請(qǐng)文件 | 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》 | 正式提交申請(qǐng)，匯總信息，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn) | 必須由負(fù)責(zé)病情鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室和醫(yī)?？?/strong>審核并加蓋醫(yī)院公章 |
（二） 申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
- 準(zhǔn)備材料：根據(jù)所申請(qǐng)的特殊病種，仔細(xì)收集和整理上述所有要求的身份證明、醫(yī)療記錄和檢查報(bào)告。
- 進(jìn)行鑒定：攜帶準(zhǔn)備好的所有材料，前往黃南州內(nèi)具備相應(yīng)病種鑒定資質(zhì)的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行病情鑒定，并填寫《鑒定表》。
- 提交申請(qǐng)：將經(jīng)醫(yī)院審核蓋章的《鑒定表》連同所有醫(yī)療證明材料，提交至參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（通常為黃南州或所屬縣市的醫(yī)保局服務(wù)窗口）進(jìn)行最終審核和待遇核準(zhǔn)確認(rèn) 。
- 辦理方式：目前主要通過窗口（現(xiàn)場(chǎng)）申請(qǐng)的方式辦理 。
為順利申請(qǐng)2025年青海黃南的特殊病種待遇，申請(qǐng)人必須備齊身份與醫(yī)保憑證、能充分證明病情的醫(yī)療診斷資料，并完成由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定蓋章的官方申請(qǐng)表格。確保所有材料真實(shí)、完整、有效，是成功獲得門診特殊病待遇認(rèn)定的關(guān)鍵。