有效期至2025年9月，覆蓋全市職工醫(yī)保參保人，普通門診統籌最高支付比例達85%。
清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度通過優(yōu)化個人賬戶劃撥與統籌基金使用，實現“家庭共濟+分級診療”雙軌保障。參保人可在選定醫(yī)療機構享受無起付標準的門診報銷，退休人員待遇額外提升5%，異地就醫(yī)支持“一站式”結算。
一、賬戶構成與劃入標準
在職職工個人賬戶
- 按本人繳費基數的2%劃入，單位繳費全部計入統籌基金。
- 舉例：月工資5000元，個人賬戶每月到賬100元（5000×2%）。
退休人員個人賬戶
統籌基金按月定額劃入，2025年標準為113元/月（根據2021年養(yǎng)老金平均水平2.8%動態(tài)調整）。
二、支付范圍與比例
適用范圍
- 普通門診統籌：覆蓋廣東省醫(yī)保目錄內藥品、診療項目及醫(yī)用耗材。
- 家庭共濟：個人賬戶余額可支付配偶、父母、子女在醫(yī)保定點機構的醫(yī)療費用。
支付比例與限額
對比表：不同醫(yī)療機構報銷比例醫(yī)療機構等級 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 年度支付限額（備選機構） 一級及以下 85% 90% 不設限 二級 70% 75% 400元 三級 55% 60% 400元 異地就醫(yī)政策
長期備案人員可在全國聯網機構直接結算，普通門診年度限額600元，報銷比例60%。
三、賬戶管理與使用限制
禁止用途
- 公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
- 禁止串換藥品、套取基金，違者解除定點協議。
醫(yī)療機構選擇
可選定1家一級及以下機構為主，另選1家二級或三級機構為備選，年度內可變更2次。
四、政策銜接與保障優(yōu)化
歷史賬戶余額
個人賬戶原有資金繼續(xù)歸屬個人，可用于購藥、門診或家庭共濟。
待遇提升機制
通過減少個人賬戶劃撥增加統籌基金，2025年普通門診統籌支付比例較改革前最高提升30個百分點（如三級醫(yī)院從55%→60%）。
清遠門診共濟保障通過強化統籌基金共濟功能，平衡個人賬戶使用效率，既保障常見病、慢性病門診需求，又規(guī)范了資金監(jiān)管，推動分級診療與醫(yī)療資源合理利用，實現醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。