可以
2025年安徽亳州門(mén)診共濟(jì)賬戶可以享受門(mén)診報(bào)銷，參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，達(dá)到起付線后可按規(guī)定比例報(bào)銷，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、起付線和封頂線上有所差異，門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)一步減輕了參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景
改革目標(biāo)
安徽省及亳州市深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。實(shí)施依據(jù)
依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》《亳州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等文件，亳州市同步推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民門(mén)診共濟(jì)保障。
二、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷
報(bào)銷范圍與條件
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診及符合條件的定點(diǎn)零售藥店外配購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)起付線后可報(bào)銷。報(bào)銷范圍包括常見(jiàn)病、多發(fā)病普通門(mén)診費(fèi)用，部分門(mén)診慢特病費(fèi)用可參照住院待遇管理。報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
在職職工報(bào)銷比例從50%起步，退休職工比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置差別化支付比例，支持分級(jí)診療。起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右，封頂線為5%左右。個(gè)人賬戶使用
個(gè)人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用，及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。不得用于公共衛(wèi)生、體育健身等非醫(yī)保支出。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷
報(bào)銷范圍與條件
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，達(dá)到起付線后可按規(guī)定比例報(bào)銷。高血壓、糖尿病等門(mén)診慢特病用藥保障比例穩(wěn)定在50%以上。報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
普通門(mén)診報(bào)銷比例約為50%，起付線較低，封頂線逐步提高。具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整，與職工醫(yī)保同步完善門(mén)診共濟(jì)保障。政策銜接
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌與職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制協(xié)同推進(jìn)，逐步提高保障水平，縮小待遇差距，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展。
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
報(bào)銷流程
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，符合規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人自付部分可用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。異地就醫(yī)需提前備案。注意事項(xiàng)
就醫(yī)須選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄范圍。報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相關(guān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高。門(mén)診慢特病需按規(guī)定認(rèn)定備案。動(dòng)態(tài)調(diào)整
醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，適時(shí)調(diào)整報(bào)銷政策，確保醫(yī)?；?/strong>安全可持續(xù)，參保人員待遇穩(wěn)步提升。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右 | 較低，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定 |
報(bào)銷比例 | 在職50%，退休55% | 約50%，慢特病50%以上 |
封頂線 | 上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入5%左右 | 逐步提高，與職工醫(yī)保同步調(diào)整 |
個(gè)人賬戶 | 有，可家庭共濟(jì) | 無(wú)，部分地區(qū)探索家庭共濟(jì) |
慢特病保障 | 部分病種參照住院待遇 | 高血壓、糖尿病等保障比例50%+ |
分級(jí)診療差異 | 基層機(jī)構(gòu)比例更高 | 基層機(jī)構(gòu)比例更高 |
2025年安徽亳州全面實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，職工和城鄉(xiāng)居民參保人員均可享受門(mén)診報(bào)銷待遇，政策設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，通過(guò)合理設(shè)置起付線、報(bào)銷比例和封頂線，有效減輕群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展。