38類慢性病納入門診報(bào)銷范圍，15類特殊疾病享受更高支付比例
2025年安徽淮南對(duì)門診特殊病、慢性病實(shí)行分級(jí)分類管理，明確病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程及醫(yī)保支付規(guī)則。參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受相應(yīng)待遇，政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體。
（一）病種分類與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊疾病（門特）范圍
包含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等15類重大疾病，需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄等醫(yī)學(xué)證明。慢性病（門慢）范圍
涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等38類長(zhǎng)期性疾病，要求病史記錄≥2年且符合《安徽省慢性病認(rèn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)》。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
新增阿爾茨海默病、帕金森病等6類老年性疾病，取消肺結(jié)核等5類已納入基本公衛(wèi)管理的病種。
| 病種類別 | 認(rèn)定條件 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 特殊疾病 | 病理確診或?？?/span>醫(yī)師評(píng)估 | 8萬-15萬 | 85%/75% |
| 慢性病 | 病史+輔助檢查陽性 | 0.3萬-2萬 | 70%/60% |
（二）申請(qǐng)與審核流程
材料提交
需提供二級(jí)以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告、《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》等材料，線上可通過“皖事通”平臺(tái)提交電子版。專家評(píng)審
醫(yī)保部門組織臨床專家進(jìn)行集中評(píng)審，特殊疾病3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，慢性病實(shí)行季度集中認(rèn)定。結(jié)果反饋
審核通過后發(fā)放《門診慢特病就醫(yī)證》，未通過者可補(bǔ)充材料后再次申請(qǐng)，復(fù)核周期不超過15個(gè)工作日。
（三）待遇支付與監(jiān)督管理
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
患者需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨市就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，異地急診費(fèi)用可追溯報(bào)銷。藥品目錄限制
特殊疾病用藥按《國家醫(yī)保藥品目錄》甲類全額支付，慢性病用藥限定適應(yīng)癥范圍內(nèi)支付，輔助治療藥品自付比例提高至30%。年度清零規(guī)則
未使用的支付額度不結(jié)轉(zhuǎn)次年，但惡性腫瘤等特殊疾病患者可申請(qǐng)延長(zhǎng)有效期至3年。
政策通過精細(xì)化分級(jí)管理平衡醫(yī)保基金可持續(xù)性與患者需求，建議符合條件的參保人及時(shí)申報(bào)并關(guān)注淮南市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的最新病種清單。門診待遇有效期自認(rèn)定之日起計(jì)算，復(fù)查評(píng)估不合格者將終止待遇。
