職工90%、居民80%，年度限額10000元
甘肅嘉峪關(guān)地區(qū)惡性腫瘤（放化療）作為門診慢特病重要病種，自2025年起執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一政策，參保職工和居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行放化療可享受門特報(bào)銷，不設(shè)起付線，職工報(bào)銷比例達(dá)90%，居民為80%，年度統(tǒng)籌基金最高支付10000元，待遇認(rèn)定后次月享受，全省互認(rèn)，隨時(shí)申報(bào)。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 須為嘉峪關(guān)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)。
- 省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)人員，已認(rèn)定門特資格無(wú)需重復(fù)認(rèn)定。
疾病診斷要求
- 須經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為惡性腫瘤，且需進(jìn)行門診放化療。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 嘉峪關(guān)市僅指定嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院和酒鋼醫(yī)院作為門特認(rèn)定機(jī)構(gòu)。
- 認(rèn)定結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，發(fā)放《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與范圍
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷80%。
- 僅限符合醫(yī)保目錄內(nèi)的放化療藥品、檢查和治療費(fèi)用。
年度限額
- 惡性腫瘤（放化療）病種年度統(tǒng)籌基金最高支付10000元，限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 多病種參保最多選兩種，年度累計(jì)限額為最高病種限額加500元。
多病種疊加規(guī)則
- 若同時(shí)患有兩種門特病種，以限額較高病種為基準(zhǔn)，再加500元作為年度總限額。
- 本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用可申請(qǐng)變更。
下表為嘉峪關(guān)市惡性腫瘤門特放化療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 90% | 80% | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
年度限額 | 10000元 | 10000元 | 當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn) |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) | 零起付 |
多病種疊加 | 最高+500元 | 最高+500元 | 最多選兩種病種 |
認(rèn)定后享受 | 次月 | 次月 | 按剩余月份折算年度限額 |
三、辦理流程
申請(qǐng)時(shí)間
每月1-10日到認(rèn)定醫(yī)院提交申請(qǐng)，惡性腫瘤（放化療）等特殊病種開通綠色通道，可隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。
所需材料
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的惡性腫瘤診斷證明、病歷、病理報(bào)告、放化療方案等。
綠色通道
- 惡性腫瘤（放化療）等10類高費(fèi)用病種享受綠色通道，認(rèn)定審批流程加快，確保及時(shí)享受待遇。
- 認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，異地就醫(yī)可直接結(jié)算。
甘肅嘉峪關(guān)門特放化療政策以省級(jí)統(tǒng)一為基礎(chǔ)，報(bào)銷比例高、辦理便捷，切實(shí)減輕惡性腫瘤患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性和公平性。