58種疾病納入門診慢特病保障范圍，實(shí)現(xiàn)即申即享服務(wù)模式。
新疆胡楊河市作為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的重要組成部分，其門診特殊病種（簡稱門特病）申報工作遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可通過二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷辦理，享受醫(yī)保待遇保障。申報流程簡化為"一窗受理、專家認(rèn)定、即時享受"，大大減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平。
一、申報對象與條件
參保人員范圍 胡楊河市參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，患有《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)疾病，且相關(guān)檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的，均可申請門特病待遇。
疾病認(rèn)定條件 納入門診慢特病保障范圍的病種必須同時符合以下條件：
- 發(fā)病率相對較高，治療周期長
- 臨床診斷明確，治療方案穩(wěn)定
- 病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行
- 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障
- 治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄內(nèi)
不予認(rèn)定情形 參保人員有以下情形之一的，不予認(rèn)定門特病待遇：
- 提供虛假材料或隱瞞真實(shí)病情的
- 病情不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的
- 處于疾病急性期需住院治療的
- 其他不符合政策規(guī)定的情形
二、申報流程與材料
- 申報流程 參保人員在胡楊河市具有門特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口辦理，實(shí)行"即申即享"服務(wù)模式，具體流程如下：
流程環(huán)節(jié) | 辦理內(nèi)容 | 辦理時限 | 責(zé)任主體 |
|---|---|---|---|
申報受理 | 提交申請材料，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 即時受理 | 門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu) |
專家認(rèn)定 | 認(rèn)定專家對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核 | 即時認(rèn)定 | 認(rèn)定專家 |
信息錄入 | 將認(rèn)定結(jié)果錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺 | 即時錄入 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 |
待遇享受 | 參保人員即可享受門特病待遇 | 即時享受 | 醫(yī)保信息系統(tǒng) |
申報材料 參保人員申報門特病待遇需提供以下材料：
- 社會保障卡或身份證復(fù)印件
- 門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 提供外院資料的還需簽署個人承諾書
材料要求
- 對提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告能夠證明病情，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷
- 可將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就醫(yī)購藥記錄等作為門特病待遇認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料
- 申報材料內(nèi)容不全的，門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)即時告知參保人員補(bǔ)充
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
- 待遇標(biāo)準(zhǔn) 胡楊河市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額：
病種類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 0元 | 職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80% | 按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算 |
器官移植抗排異治療 | 0元 | 職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80% | 按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算 |
其他特殊病種 | 200-500元 | 職工醫(yī)保80-90%，居民醫(yī)保60-80% | 5000-20000元 |
慢性病種 | 300-600元 | 職工醫(yī)保70-85%，居民醫(yī)保50-70% | 3000-15000元 |
就醫(yī)管理
- 通過待遇認(rèn)定的參保人員可自行選擇具備相應(yīng)治療資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥
- 臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的參保人員，可開具長期處方
- 長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；病情穩(wěn)定的參保人員可適當(dāng)延長，最長不超過12周
異地就醫(yī)
- 門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，參保人員在疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，無需再次進(jìn)行申請、認(rèn)定
- 門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等
- 因特殊情形導(dǎo)致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報銷
四、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與專家
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 胡楊河市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門診慢特病待遇認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需滿足以下條件：
條件類別 | 具體要求 |
|---|---|
機(jī)構(gòu)資質(zhì) | 具備相應(yīng)科室設(shè)置，須有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
設(shè)備藥品 | 具有與門診慢特病診療相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和藥品儲備 |
信息系統(tǒng) | 具有與門診慢特病管理相配套的信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 |
管理制度 | 嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病相關(guān)政策，建立健全規(guī)章制度 |
服務(wù)能力 | 熟悉門診慢特病相關(guān)政策，近一年內(nèi)無重大違規(guī)行為 |
認(rèn)定專家 認(rèn)定專家需滿足以下條件：
- 原則上具有所認(rèn)定門診慢特病病種相關(guān)專業(yè)的副高及以上職稱
- 能熟練掌握門診慢特病認(rèn)定相關(guān)政策和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 獨(dú)立開展門診慢特病病種待遇享受資格認(rèn)定工作
專家管理 認(rèn)定專家存在以下情形之一的，三年內(nèi)不得承擔(dān)相應(yīng)門診慢特病的認(rèn)定：
- 未嚴(yán)格遵守臨床診療指南、用藥管理政策和規(guī)范的
- 未按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定，自然年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到五次的
- 在提供門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)過程中被舉報、投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)且無正當(dāng)理由的
- 造成醫(yī)?；饟p失或不良社會影響的其他違法違規(guī)行為的
五、動態(tài)管理與監(jiān)督
待遇終止 參保人員有以下情形之一的，終止門診慢特病待遇享受：
- 欺詐騙保等騙取醫(yī)?；鸬?/li>
- 經(jīng)查實(shí)或復(fù)審不符合門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的
- 主動申請終止門診慢特病待遇享受的
- 其他應(yīng)予終止門診慢特病待遇享受的情形
復(fù)核管理
- 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況組織認(rèn)定專家?guī)斐蓡T對已享受門診慢特病待遇的參保人員進(jìn)行交叉互審
- 互審存在爭議的，組織臨床專家進(jìn)行論證；不通過的，終止門診慢特病待遇
- 認(rèn)定專家未按照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定或上傳門診慢特病病種信息錯誤的，終止參保人員門診慢特病待遇
監(jiān)督機(jī)制
- 門診慢特病認(rèn)定工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底績效評價
- 對不認(rèn)真校驗(yàn)參保人員身份、偽造病歷及檢驗(yàn)檢查報告、認(rèn)定過程中弄虛作假的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診慢特病認(rèn)定資格
- 加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的監(jiān)督管理，將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇
新疆胡楊河市門診特殊病種申報工作通過簡化流程、優(yōu)化服務(wù)、強(qiáng)化管理，實(shí)現(xiàn)了從"最多跑一次"到"一次都不跑"的轉(zhuǎn)變，有效減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，為參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的獲得感和幸福感。