自2025年7月起，山西省已正式開(kāi)通門特跨省直接結(jié)算服務(wù)。
為響應(yīng)國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)療保障領(lǐng)域改革的號(hào)召，山西省自2025年7月起全面實(shí)施門特（門診特殊病種）跨省直接結(jié)算政策。該政策旨在解決異地就醫(yī)患者在報(bào)銷過(guò)程中面臨的“墊資壓力大、往返跑腿多”等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的便捷化與高效化。
一、核心內(nèi)容解讀
服務(wù)對(duì)象
- 參保地 ：已在山西省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民。
- 就醫(yī)地 ：參保人員可在國(guó)家醫(yī)保局公布的全國(guó)統(tǒng)一的 門特跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中選擇就醫(yī)。
結(jié)算病種范圍
山西省納入跨省直接結(jié)算的 門特病種 主要包括以下幾類：- 惡性腫瘤門診放化療
- 尿毒癥透析治療
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙向情感障礙等）
- 經(jīng)血傳播的艾滋病抗病毒治療
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 糖尿病胰島素治療
- 結(jié)核病
- 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
辦理流程
- 備案先行 ：參保人員需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或小程序進(jìn)行線上備案，也可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 持卡就醫(yī) ：備案成功后，在就醫(yī)地的 門特跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院 就診時(shí)，出示本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡即可。
- 直接結(jié)算 ：出院或每次結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟蓢?guó)家統(tǒng)一清算，無(wú)需個(gè)人墊付后再回參保地報(bào)銷。
二、主要優(yōu)勢(shì)對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 開(kāi)通前（傳統(tǒng)模式） | 開(kāi)通后（直接結(jié)算模式） |
|---|---|---|
| 資金壓力 | 需要患者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶票據(jù)返回參保地手工報(bào)銷，周期長(zhǎng)、成本高。 | 就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分，極大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 |
| 時(shí)間成本 | 報(bào)銷流程復(fù)雜，通常需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能拿到報(bào)銷款。 | 結(jié)算即時(shí)完成，報(bào)銷款實(shí)時(shí)到賬，節(jié)省了大量時(shí)間和精力。 |
| 手續(xù)便利度 | 需要準(zhǔn)備發(fā)票、病歷、診斷證明等多項(xiàng)材料，并奔波于不同城市之間。 | 手續(xù)簡(jiǎn)化，僅需備案和持卡就醫(yī)，過(guò)程非常便捷。 |
三、注意事項(xiàng)
- 在就醫(yī)前務(wù)必確認(rèn)所選醫(yī)院是否已開(kāi)通 門特跨省直接結(jié)算 服務(wù)。
- 若因病情需要轉(zhuǎn)院至其他省份的非定點(diǎn)醫(yī)院，仍需按照規(guī)定辦理備案手續(xù)。
- 定期關(guān)注山西省醫(yī)療保障局發(fā)布的最新政策和定點(diǎn)醫(yī)院名單變動(dòng)情況。
山西門特跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，是便民利民的重要舉措，標(biāo)志著山西省醫(yī)療保障公共服務(wù)水平邁上了新臺(tái)階。它不僅有效解決了異地就醫(yī)的痛點(diǎn)，也為廣大參保人員提供了更加高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。