2025年青海西寧將門特病病種從原有32種整合為28種
為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，青海省西寧市于2025年啟動門特病病種合并調(diào)整工作，通過科學(xué)歸類與精簡，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑫r確?；颊叽霾皇苡绊?。此次調(diào)整涉及病種整合、報銷政策銜接及經(jīng)辦流程簡化，是西寧市深化醫(yī)保支付改革的重要舉措。

一、政策背景與目標(biāo)

1. 調(diào)整原因

   • 病種重疊：原有部分病種臨床表現(xiàn)相似（如高血壓與糖尿病并發(fā)癥），合并后減少重復(fù)認(rèn)定。
   • 基金壓力：2024年西寧門特醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L12%，需通過精細(xì)化分類控制不合理費用。
   • 患者便利：簡化申請流程，縮短審批時間至15個工作日內(nèi)。

2. 覆蓋人群
   適用于西寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，預(yù)計惠及約8.6萬門特病患者。

二、具體病種合并方案

1. 整合類別

   • 內(nèi)分泌代謝類：將“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”與“甲狀腺功能減退癥”合并為“甲狀腺功能障礙”。
   • 心腦血管類：原“慢性心力衰竭”與“心肌病”合并為“慢性心功能不全”。

   原病種名稱	新病種名稱	調(diào)整類型	涉及患者比例
   糖尿?。êl(fā)癥）	糖尿病及其并發(fā)癥	名稱規(guī)范	35%
   帕金森綜合征	神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病	大類合并	8%

2. 保留病種
   惡性腫瘤、尿毒癥等高費用病種單獨保留，報銷比例維持90%不變。

三、申請與待遇銜接

1. 申請流程

   • 線上提交：通過“青海醫(yī)保APP”上傳診斷證明、病史資料。
   • 醫(yī)院初審：由三級醫(yī)院?？漆t(yī)生出具評估意見。

2. 過渡期政策

   • 2025年前已認(rèn)定的患者無需重新申請，自動轉(zhuǎn)入新病種目錄。
   • 合并病種的年度報銷限額按原較高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如心功能不全按原心力衰竭限額5萬元/年）。

此次調(diào)整通過病種科學(xué)整合與智能化經(jīng)辦服務(wù)，在減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的確保患者治療連續(xù)性和保障水平。西寧市醫(yī)保局將持續(xù)監(jiān)測政策效果，動態(tài)優(yōu)化門特病管理體系，推動醫(yī)療保障服務(wù)更公平可持續(xù)。