2025年臨沂市將18類(lèi)兒童疾病納入特殊門(mén)診保障范圍
為減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨沂市優(yōu)化調(diào)整特殊門(mén)診政策，重點(diǎn)覆蓋先天性、慢性及重癥兒童病種，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和專(zhuān)項(xiàng)救助提升救治可及性。
一、 病種范圍與分類(lèi)
先天性缺陷疾病
- 先天性心臟病（室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等）
- 遺傳代謝病（苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥）
- 唇腭裂（需序列治療者）
慢性病與發(fā)育障礙
- 兒童糖尿病（Ⅰ型）
- 自閉癥譜系障礙（需長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)）
- 腦性癱瘓（伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙）
重癥與罕見(jiàn)病
- 血友病
- 脊髓性肌萎縮癥（SMA）
- 惡性腫瘤（白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等）
| 病種類(lèi)別 | 代表疾病 | 保障內(nèi)容 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
|---|---|---|---|
| 先天性缺陷 | 先天性心臟病 | 手術(shù)費(fèi)、術(shù)后復(fù)查 | 50,000 |
| 慢性病 | Ⅰ型糖尿病 | 胰島素、血糖監(jiān)測(cè)耗材 | 20,000 |
| 罕見(jiàn)病 | 脊髓性肌萎縮癥 | 特效藥（如諾西那生鈉） | 200,000 |
二、 政策實(shí)施要點(diǎn)
準(zhǔn)入條件
- 需經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診并提交《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需提供病理報(bào)告或基因檢測(cè)結(jié)果。
報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)70%，貧困家庭疊加救助至90%。
- 門(mén)診透析、特效藥：按住院比例結(jié)算。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 每年根據(jù)疾病譜變化和醫(yī)?；鸪惺苣芰υu(píng)估病種范圍。
- 新增病種需符合臨床必要性和經(jīng)濟(jì)性雙重標(biāo)準(zhǔn)。
臨沂市通過(guò)細(xì)化兒童病種保障清單，強(qiáng)化醫(yī)保托底功能，同時(shí)注重罕見(jiàn)病藥物可及性。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及全市超5000名患兒家庭，顯著降低“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)。