在滿足一定條件下，2025 年廣西玉林門特病在私立醫(yī)院看病可以報銷。

廣西玉林的醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。這里的定點醫(yī)療機構(gòu)既包含公立醫(yī)院，也涵蓋符合條件的私立醫(yī)院 。也就是說，若私立醫(yī)院是醫(yī)保定點機構(gòu)，且患者所患門特病在醫(yī)保規(guī)定的病種范圍內(nèi)，同時就醫(yī)項目、藥品等也符合醫(yī)保報銷目錄，就能按相應(yīng)比例報銷。

一、醫(yī)保定點私立醫(yī)院的判定

1. 資質(zhì)審核：私立醫(yī)院要成為醫(yī)保定點，需滿足一系列條件。在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置方面，要符合當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；人員配備上，需有一定數(shù)量且具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員。例如，至少有 1 名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊后在醫(yī)療、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿 5 年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每床至少配備 0.7 名衛(wèi)生技術(shù)人員等 。
2. 申請流程：私立醫(yī)院需向當?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，提交醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、法人證書、收費標準等相關(guān)材料。醫(yī)保部門收到申請后，會組織專家進行評估審核，只有通過審核的私立醫(yī)院才能被納入醫(yī)保定點范圍 。

二、門特病病種范圍

廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種統(tǒng)一規(guī)范為 38 種，具體如下表：

患者所患門特病需在上述范圍內(nèi)，在醫(yī)保定點私立醫(yī)院就醫(yī)才有可能報銷 。

三、報銷比例及支付限額

1. 報銷比例：廣西玉林醫(yī)保按不同等級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了差異化報銷比例，以推動分級診療。在定點私立醫(yī)院就醫(yī)，若為一級定點私立醫(yī)院，報銷比例相對較高；二級、三級定點私立醫(yī)院報銷比例依次遞減。例如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費用，門診統(tǒng)籌報銷 75%；在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，報銷比例會低于一級醫(yī)療機構(gòu) 。
2. 支付限額：不同門特病病種有不同的年度支付限額。如重型和中間型地中海貧血、血友病等部分病種的年度支付限額相對較高。腎透析、惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療三個病種的額度調(diào)整至合并住院計算年度支付限額 。

在 2025 年廣西玉林，門特病患者在私立醫(yī)院看病，若該私立醫(yī)院是醫(yī)保定點機構(gòu)，所患疾病屬于醫(yī)保規(guī)定的門特病病種，且就醫(yī)費用符合醫(yī)保報銷目錄，就能按相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和支付限額進行報銷。患者就醫(yī)前可咨詢醫(yī)院是否為醫(yī)保定點，以及具體報銷政策，以保障自身權(quán)益。