35種基礎(chǔ)病種+32種拓展病種
67個(gè)病種納入門(mén)診慢特病保障范圍，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見(jiàn)疾病，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例≥85%，居民醫(yī)保≥60%，且不設(shè)起付線，有效減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、病種目錄與分類(lèi)
1. 病種范圍
江西省統(tǒng)一將67個(gè)病種納入門(mén)診慢特病保障，分為基礎(chǔ)病種（35種，全省統(tǒng)一） 和拓展病種（32種，各地按需選擇）。新余市執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，覆蓋以下類(lèi)別：
- Ⅰ類(lèi)慢特?。?種）：惡性腫瘤門(mén)診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療等，年度支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算。
- Ⅱ類(lèi)慢特?。?8種）：高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，按病種設(shè)置年度支付限額，職工醫(yī)保多病種最高支付不超過(guò)10000元，居民醫(yī)保不超過(guò)7000元（重性精神病等4種病種限額單獨(dú)計(jì)算）。
2. 參保類(lèi)型差異
| 參保類(lèi)型 | Ⅰ類(lèi)病種數(shù) | Ⅱ類(lèi)病種數(shù) | 特殊病種 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 9種 | 26種 | 無(wú)兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥 |
| 居民醫(yī)保 | 9種 | 28種 | 含兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥 |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料
1. 通用認(rèn)定條件
- 診斷證明：二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書(shū)或出院小結(jié)，需明確病種名稱(chēng)及診斷依據(jù)。
- 檢查報(bào)告：近2年內(nèi)的針對(duì)性檢查結(jié)果，如糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%的報(bào)告；高血壓需提供動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或靶器官損害證據(jù)。
- 病歷資料：門(mén)診病歷（3次以上就診記錄）或住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）。
2. 特殊病種補(bǔ)充要求
- 惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告；
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：腎小球?yàn)V過(guò)率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L的檢查單；
- 器官移植抗排異治療：移植手術(shù)記錄及抗排異藥物使用記錄。
三、辦理流程與渠道
1. 辦理地點(diǎn)
二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，支持“醫(yī)院一站辦”，無(wú)需往返醫(yī)保部門(mén)。
2. 線上辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或醫(yī)院官方公眾號(hào)（如“南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院”公眾號(hào)），進(jìn)入“慢病申報(bào)”模塊；
- 上傳材料：身份證、社?？?、診斷證明、檢查報(bào)告等掃描件；
- 審核結(jié)果：提交后7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信通知，可在線查詢電子認(rèn)定憑證。
3. 線下辦理材料
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并由主治醫(yī)師簽字蓋章）；
- 身份證、社保卡原件及復(fù)印件；
- 原始病歷及檢查報(bào)告。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例
| 參保類(lèi)型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 95% | 90% | 85% |
| 居民醫(yī)保 | 90% | 80% | 60% |
2. 支付限額
- Ⅰ類(lèi)病種：與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算，無(wú)單獨(dú)限額（如慢性腎功能衰竭基本醫(yī)保年度最高報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)≥25萬(wàn)元）。
- Ⅱ類(lèi)病種：?jiǎn)尾》N限額按政策執(zhí)行，職工醫(yī)保多病種最高10000元，居民醫(yī)保7000元（重性精神病等4種病種限額不納入合并計(jì)算）。
五、異地就醫(yī)與資格互認(rèn)
1. 跨省直接結(jié)算
10種病種支持跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，結(jié)算時(shí)僅支付自付部分。
2. 省內(nèi)資格互認(rèn)
2024年1月1日后新認(rèn)定的慢特病患者，省內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地病種一致的，無(wú)需重新認(rèn)定，直接享受待遇。
六、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)出具，診斷證明有效期1年；
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如甲狀腺功能減退癥每2年一次），未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇；
- 咨詢渠道：撥打12345政務(wù)服務(wù)熱線或參保地醫(yī)保窗口電話查詢政策細(xì)節(jié)。
門(mén)診慢特病保障通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、簡(jiǎn)化辦理流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，為長(zhǎng)期門(mén)診治療患者提供穩(wěn)定支持。參保人員可根據(jù)自身病情，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。