淮安市居民醫(yī)保特殊病種門診的報銷病種，主要涵蓋惡性腫瘤、結核病、精神類疾病等長期需要在門診治療的重癥。
根據現(xiàn)有信息，2025年江蘇淮安市納入居民醫(yī)保特殊病種門診（簡稱“門特”）報銷范圍的病種，主要包括以下幾大類別：
一、核心病種分類
惡性腫瘤相關病種
- 惡性腫瘤門診放化療
- 惡性腫瘤內分泌治療
慢性傳染病
結核病
兒童罕見病
兒童苯丙酮尿癥
精神類疾病
此類病種實行單獨管理，其起付標準為300元。
二、詳細的報銷政策與標準
(一) 報銷原則與管理模式
淮安市居民醫(yī)保特殊病種門診實行“ 定點醫(yī)療機構、定點診療范圍、定費用限額 ”的“三定”管理。參保人員需在指定的定點醫(yī)療機構就診，并嚴格遵循相應的診療規(guī)范和費用限額。
(二) 關鍵報銷參數(shù)對比表
| 參數(shù)項目 | 精神類疾病 | 其他病種 |
|---|---|---|
| 起付標準 | 300元 | 750元 |
| 報銷比例 | 按相應等級醫(yī)療機構住院比例支付： 一級：85% 二級：75% 三級：65% | 同上 |
| 費用限額 | 參照《淮安市居民醫(yī)保門特病種限額表》執(zhí)行 | 參照《淮安市居民醫(yī)保門特病種限額表》執(zhí)行 |
(三) 復審機制
部分特殊病種，如 惡性腫瘤門診放化療、惡性腫瘤內分泌治療、結核病 等，需要每年進行資格復審。參保人員應在待遇期滿前一個月，向參保地醫(yī)保經辦機構或指定的定點醫(yī)療機構提出復審申請。若未按規(guī)定復審，則需重新申請認定。
(四) 特殊群體政策
對于省定七類重點醫(yī)療救助對象和喪失勞動能力的殘疾人，其住院醫(yī)療費用的起付標準會降低50%，且報銷比例在原有基礎上提高5個百分點。
2025年江蘇淮安市對特殊病種門診的保障體系較為完善，通過明確的病種目錄、差異化的起付標準、分級的報銷比例以及嚴格的年度復審機制，旨在為參保居民提供穩(wěn)定、可持續(xù)的醫(yī)療費用保障。