截至2025年，上饒市門特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已穩(wěn)定執(zhí)行超1年，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，通過統(tǒng)一病種目錄、規(guī)范流程與強(qiáng)化監(jiān)管，實現(xiàn)待遇公平與服務(wù)便民化。
一、門特病慢性病認(rèn)定核心內(nèi)容
上饒市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，自2024年1月1日起實施，2025年持續(xù)有效。認(rèn)定包含慢性病與特殊病兩類，涵蓋惡性腫瘤、肝硬化等30余種疾病，需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、檢查報告等材料，經(jīng)審核后享受門診報銷待遇。資格互認(rèn)政策支持省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，減少重復(fù)認(rèn)定。
二、病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類與覆蓋范圍
門特病分為基本病種（全省統(tǒng)一）和拓展病種（統(tǒng)籌區(qū)自定），如：
| 病種類型 | 示例病種 | 認(rèn)定依據(jù) |
|---|---|---|
| 基本病種 | 惡性腫瘤門診治療 | 病理報告、影像學(xué)報告（CT/MRI）、放化療記錄 |
| 拓展病種 | 肝硬化 | 肝功能檢查異常、影像學(xué)證據(jù)（B超/CT）、臨床癥狀描述 |
2. 具體病種認(rèn)定細(xì)則
- 惡性腫瘤門診治療：需提供二級及以上醫(yī)院的出院小結(jié)、近2年內(nèi)抗腫瘤治療記錄（放療/化療/手術(shù)）及病理學(xué)或影像學(xué)確診報告。
- 肝硬化：需長期病史記錄、肝功能異常報告、影像學(xué)檢查（如肝臟形態(tài)改變）及住院病歷復(fù)印件。
三、認(rèn)定流程與材料要求
1. 辦理流程
- 申請渠道：參保人可直接在符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，或通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 審核機(jī)制：醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核，定期抽查確保真實性，7個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2. 材料清單
| 疾病名稱 | 必需材料 |
|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖檢測報告、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果、病史記錄 |
| 高血壓 | 連續(xù)6個月血壓測量記錄、靶器官損害證據(jù)（如心電圖/腎功能檢查） |
四、資格互認(rèn)與轉(zhuǎn)移接續(xù)
1. 省內(nèi)轉(zhuǎn)移
2024年1月1日后新認(rèn)定的參保人，轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地病種名稱一致的，無需重新認(rèn)定，直接享受原待遇。
2. 市內(nèi)轉(zhuǎn)移
延續(xù)饒醫(yī)保字〔2023〕46號文規(guī)定，市內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，原有門慢資格自動互認(rèn)，待遇無縫銜接。
五、政策銜接與監(jiān)督管理
1. 系統(tǒng)對接
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需確保系統(tǒng)編碼與病種名稱一一對應(yīng)，避免因名稱調(diào)整影響報銷。
2. 監(jiān)管措施
- 行政監(jiān)管：醫(yī)保部門對醫(yī)療費用進(jìn)行常態(tài)化審計，嚴(yán)查虛假認(rèn)定與過度診療。
- 機(jī)構(gòu)責(zé)任：定點醫(yī)院需健全內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師須規(guī)范診療行為，合理用藥。
上饒市通過統(tǒng)一病種目錄、簡化認(rèn)定流程、強(qiáng)化資格互認(rèn)與監(jiān)管，有效提升門特病慢性病管理效率。參保人需關(guān)注材料規(guī)范與政策時效，確保及時享受待遇。政策執(zhí)行中持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，保障群眾“少跑腿、快認(rèn)定、享實惠”。