被共濟(jì)人在兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，告知使用家庭共濟(jì)賬戶結(jié)算，兩定機(jī)構(gòu)通過兩定接口參數(shù)“acct_used_flag 賬戶使用標(biāo)志”傳入碼值“2使用共濟(jì)人個(gè)賬”，即可完成個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)結(jié)算。
2025年湖南懷化醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶結(jié)算需由被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)告知使用家庭共濟(jì)賬戶，并使用本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，系統(tǒng)將自動(dòng)調(diào)用已綁定的共濟(jì)人個(gè)人賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
一、結(jié)算核心條件
綁定關(guān)系有效性
- 共濟(jì)人與被共濟(jì)人需已通過“湘醫(yī)?！逼脚_(tái)完成綁定，且綁定狀態(tài)正常。
- 被共濟(jì)人同一時(shí)間僅能接受1名共濟(jì)人授權(quán)，且不得與共濟(jì)人互相綁定。
參保狀態(tài)要求
共濟(jì)人（職工醫(yī)保參保人）與被共濟(jì)人（職工/居民醫(yī)保參保人）需處于正常參保狀態(tài)。
結(jié)算范圍限制
僅限支付被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，或代繳居民醫(yī)保費(fèi)等。
二、結(jié)算操作流程
就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算步驟
場(chǎng)景 操作方式 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 出示本人醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證 → 告知結(jié)算人員使用家庭共濟(jì)賬戶 → 系統(tǒng)自動(dòng)扣減共濟(jì)人個(gè)賬資金 定點(diǎn)藥店購(gòu)藥 出示本人醫(yī)保卡/醫(yī)保電子憑證 → 店員選擇“家庭共濟(jì)結(jié)算”模式 → 完成支付 代繳居民醫(yī)保費(fèi) 登錄“湘醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” → 進(jìn)入“個(gè)賬代繳城鄉(xiāng)居民”模塊 → 勾選被共濟(jì)人信息并支付 跨省結(jié)算支持
通過“醫(yī)保錢包”功能，共濟(jì)人可將個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)賬至省外近親屬醫(yī)保錢包，用于異地就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算（需雙方統(tǒng)籌區(qū)均開通該功能）。
三、結(jié)算規(guī)則與注意事項(xiàng)
資金扣減順序
優(yōu)先使用被共濟(jì)人本人個(gè)人賬戶余額，不足時(shí)自動(dòng)從綁定的共濟(jì)人個(gè)賬中扣除。
憑證使用要求
必須使用被共濟(jì)人本人醫(yī)?？ńY(jié)算，嚴(yán)禁冒用他人醫(yī)保憑證，否則將按欺詐騙保處理。
異常處理方式
- 若結(jié)算時(shí)未顯示共濟(jì)人信息，需檢查綁定時(shí)間是否在有效期內(nèi)（起始時(shí)間為操作當(dāng)天）。
- 解綁或變更共濟(jì)關(guān)系需由共濟(jì)人通過“湘醫(yī)?！逼脚_(tái)操作。
四、結(jié)算范圍與限制
可支付費(fèi)用類型
- 醫(yī)療費(fèi)用：門診/住院個(gè)人自付部分、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥（藥品、醫(yī)療器械、耗材）。
- 繳費(fèi)項(xiàng)目：居民醫(yī)保費(fèi)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。
禁止使用場(chǎng)景
公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健、美容整形等非醫(yī)療支出。
醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶結(jié)算通過“本人憑證+主動(dòng)聲明”模式實(shí)現(xiàn)，既保障了資金使用的合規(guī)性，又簡(jiǎn)化了家庭醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)流程。參保人需提前確認(rèn)綁定關(guān)系及賬戶狀態(tài)，避免因操作不當(dāng)影響結(jié)算效率。