2025年南通市門診特病目錄外費(fèi)用個(gè)人自付比例控制在20%-50%區(qū)間
門診特病目錄外費(fèi)用的處理以“分類分層保障”為核心原則，參保人員需承擔(dān)部分自付費(fèi)用，剩余部分通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等渠道按比例報(bào)銷。具體政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制平衡基金安全與患者負(fù)擔(dān)，重點(diǎn)向低收入群體傾斜。

一、政策框架與費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

1. 政策依據(jù)
   依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病管理辦法（2025修訂版）》，南通市將門診特病目錄外費(fèi)用納入“綜合保障池”，明確自付比例與基金支付范圍。

2. 費(fèi)用分擔(dān)比例

   參保類型	目錄外費(fèi)用自付比例	年度起付線（元）	年度封頂線（元）
   職工醫(yī)保	20%	1,500	500,000
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	30%	2,000	300,000
   低保對(duì)象	10%	500	800,000
   特困人員	5%	0	1,000,000

3. 特殊藥品與診療項(xiàng)目管理
   目錄外費(fèi)用涵蓋靶向藥、罕見病制劑等高值藥品，單價(jià)超5,000元的診療項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)保部門審核后方可納入報(bào)銷范圍。

二、特殊群體保障措施

1. 醫(yī)療救助覆蓋范圍
   低收入群體自付費(fèi)用超過1萬元部分，按70%-90%比例救助，特困人員全額兜底。

2. “一站式”結(jié)算流程
   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助，目錄外費(fèi)用自付部分實(shí)時(shí)生成繳費(fèi)單，減少墊付壓力。

3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
   2025年起，目錄外費(fèi)用報(bào)銷比例每年根據(jù)基金結(jié)余率浮動(dòng)，結(jié)余率低于5%時(shí)啟動(dòng)自付比例下調(diào)程序。

三、目錄外費(fèi)用管理規(guī)范

1. 費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)
   醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供目錄外費(fèi)用明細(xì)清單，患者簽字確認(rèn)后方可納入報(bào)銷流程，違規(guī)收費(fèi)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2. 爭(zhēng)議處理渠道
   患者對(duì)目錄外費(fèi)用有異議，可向南通市醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)出具書面答復(fù)。

3. 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)體系
   建立全市門診特病費(fèi)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)異常增長(zhǎng)的目錄外費(fèi)用實(shí)施預(yù)警干預(yù)，2025年已攔截不合理支出超2,300萬元。

目錄外費(fèi)用處理體現(xiàn)政策精準(zhǔn)性與人文關(guān)懷
通過差異化自付比例、多層次保障及嚴(yán)格費(fèi)用管控，南通市在維護(hù)醫(yī)保基金可持續(xù)性的同時(shí)，最大限度降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特殊群體保障機(jī)制與動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療保障的托底功能。