62種
2025年四川省將62種疾病納入門診慢特病保障范圍，分為慢性病和特殊病兩類管理，統(tǒng)一全省認定標準、病種范圍及待遇保障，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申請認定，認定后可享受門診費用直接報銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種數(shù)量與新增病種
全省統(tǒng)一納入62種疾病，其中慢性病33種（含45個亞類）、特殊病29種（含40個亞類）。新增病種包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能異常（甲亢/甲減）、糖尿病并發(fā)癥、痛風(fēng)、銀屑病、青光眼等。
2. 病種分類及示例
| 類別 | 定義 | 部分病種示例 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 病情穩(wěn)定、需長期門診治療，費用較高但低于特殊病 | 高血壓2級及以上、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、肝硬化、慢性腎炎 |
| 特殊病 | 病情較重、診療規(guī)范明確，參照住院管理和支付 | 慢性腎臟病、地中海貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、進行性肌營養(yǎng)不良、先天性心臟病 |
二、認定標準與流程
1. 認定依據(jù)與有效期
- 統(tǒng)一標準：以《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》為唯一依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范動態(tài)調(diào)整。
- 有效期管理：部分病種設(shè)置待遇有效期，到期需重新申請認定；不符合條件的按規(guī)定退出。
2. 申請條件與材料
- 參保范圍：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請。
- 必備材料：
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（電子或紙質(zhì)）
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料、檢查報告、病情診斷證明書
3. 認定機構(gòu)與流程
- 認定機構(gòu)：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（如三甲醫(yī)院、二級?？漆t(yī)院），支持省內(nèi)異地認定及結(jié)果互認。
- 辦理流程：提交材料→機構(gòu)審核→簽字確認→通過后直接刷卡報銷。
三、待遇保障與支付
1. 待遇分類與報銷比例
- 慢性病：按職工/居民醫(yī)保分別確定門診統(tǒng)籌支付比例，優(yōu)先使用甲類藥品、集中帶量采購藥品。
- 特殊病：參照住院管理，統(tǒng)籌基金支付范圍納入年度支付限額。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，按參保地待遇標準報銷。
2. 支付范圍與限制
- 合規(guī)費用：限定在定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認定病種的費用，符合醫(yī)保目錄及臨床診療規(guī)范。
- 除外情形：單行支付藥品不納入慢特病費用，按專項政策執(zhí)行。
四、管理與監(jiān)督
1. 動態(tài)調(diào)整機制
省級部門根據(jù)疾病譜、醫(yī)?；鸪惺苣芰?/strong>及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，動態(tài)調(diào)整病種范圍和認定標準。
2. 醫(yī)療機構(gòu)責任
- 需妥善保存病歷、處方、購藥記錄，確保診療可追溯。
- 嚴格控制輔助藥品和檢查項目，優(yōu)先選擇低成本有效治療方案。
參保人員可通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申請門診慢特病認定，提交病歷資料和申請表后，符合62種病種范圍的即可享受門診費用直接報銷，其中特殊病參照住院管理，慢性病按比例支付，政策覆蓋全體職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，有效減輕長期門診治療負擔。
