個人全額自付
2025年河南新鄉(xiāng)門診特殊病種目錄外費用需由參保人員個人全額承擔，不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。目錄外費用包括未列入國家及河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的藥品、檢查、治療等費用。
一、目錄外費用的界定與范圍
藥品類
- 未列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年版）》及河南省增補目錄的藥品，包括部分進口藥、創(chuàng)新藥、保健藥品等。
- 已列入目錄但超出醫(yī)保限定支付范圍的藥品費用，如適應癥不符、劑量超標等情況。
診療項目類
- 未納入醫(yī)保支付范圍的診療項目，如美容整形、非疾病治療類檢查（如健康體檢）、部分高端醫(yī)療技術（如質子重離子治療）等。
- 目錄內診療項目中需個人先行自付部分費用后再按比例報銷的乙類項目，其自付部分不計入目錄外費用。
醫(yī)療服務設施類
超標準床位費（如單人病房超出普通病房標準的費用）、特需醫(yī)療服務費用等。
二、目錄內費用報銷政策（與目錄外費用對比）
| 項目 | 目錄內費用 | 目錄外費用 |
|---|---|---|
| 支付主體 | 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助 | 參保人員個人 |
| 報銷比例 | 職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%-90%（按病種、醫(yī)療機構級別差異） | 0% |
| 起付線 | 不設（門診特殊病種） | 無 |
| 年度限額 | 按病種設定（如惡性腫瘤560元/月，腎移植抗排異治療最高4800元/月） | 無 |
| 支付范圍 | 符合藥品法定適應癥、醫(yī)保限定支付范圍及診療規(guī)范的費用 | 全自費 |
三、目錄外費用的應對建議
優(yōu)先選擇目錄內替代方案
就診時主動向醫(yī)生說明醫(yī)保身份，優(yōu)先選用目錄內藥品（如國家談判藥品、“雙通道”藥品）和診療項目，減少目錄外費用產(chǎn)生。例如，慢性心衰患者可選用目錄內新增藥品沙庫巴曲纈沙坦（報銷比例70%），替代目錄外同類藥物。
利用大病保險與醫(yī)療救助
- 目錄內費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔超過大病保險起付線（2025年新鄉(xiāng)市為5000元）的部分，可按60%-70%比例二次報銷，最高限額25萬元。
- 低保戶、特困人員等困難群體，目錄內自付費用可申請醫(yī)療救助，進一步減輕負擔，但目錄外費用不納入救助范圍。
規(guī)范就醫(yī)與結算流程
- 在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，使用社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結算目錄內費用，避免因非定點就醫(yī)導致目錄內費用無法報銷而轉為個人負擔。
- 對費用明細有疑問時，可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢藥品及診療項目的醫(yī)保目錄屬性，確認是否屬于目錄外費用。
四、政策動態(tài)與咨詢渠道
目錄動態(tài)調整
國家醫(yī)保目錄每年更新，2025年新鄉(xiāng)市將貝前列素鈉緩釋片等42種國家談判藥品納入門診特定藥品管理，目錄內藥品范圍擴大，參保人員可關注年度目錄調整通知，減少目錄外費用支出。
咨詢方式
- 撥打新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局咨詢熱線：0373-12393，查詢藥品及診療項目的醫(yī)保屬性。
- 通過“新鄉(xiāng)醫(yī)保”微信公眾號或政務服務網(wǎng)，獲取最新目錄清單及報銷政策解讀。
參保人員在門診特殊病種治療中，應優(yōu)先選擇目錄內合規(guī)費用，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。對于確需使用的目錄外費用，需提前了解自費金額，結合個人經(jīng)濟狀況決策。關注醫(yī)保目錄動態(tài)調整，充分利用多層次醫(yī)療保障制度，最大化減輕醫(yī)療負擔。