需準(zhǔn)備《本溪市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明、醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及病歷資料。
2025年遼寧本溪辦理門(mén)診特殊病種需提交以下材料：本人書(shū)面申請(qǐng)、身份證及醫(yī)?？?/strong>原件和復(fù)印件、《本溪市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》（由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)并經(jīng)醫(yī)保辦審核蓋章）、近期（3個(gè)月內(nèi)）門(mén)診病歷或住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、病理報(bào)告單、影像檢查結(jié)果等），異地安置或長(zhǎng)期駐外人員另需提供居住地縣級(jí)及以上醫(yī)院的病情資料，未成年人需提供戶口本原件及復(fù)印件。
一、核心材料清單
身份與參保憑證
- 本人身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本）
- 醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)IC卡）原件及復(fù)印件
醫(yī)療診斷材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《診斷證明》原件
- 門(mén)診病歷原件或住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）
- 近3個(gè)月內(nèi)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單、病理報(bào)告等）
申請(qǐng)表與其他
- 《本溪市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》（經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
- 1寸免冠照片2張（部分病種需用于制證）
二、不同情形附加材料
| 情形類(lèi)型 | 額外所需材料 |
|---|---|
| 異地安置人員 | 居住地縣級(jí)及以上醫(yī)院出具的近期病情資料、異地安置備案證明 |
| 器官移植術(shù)后患者 | 手術(shù)記錄復(fù)印件、術(shù)后抗排異治療方案及用藥清單 |
| 惡性腫瘤患者 | 病理診斷報(bào)告、放化療方案記錄 |
| 未成年人 | 監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明） |
三、材料規(guī)范要求
真實(shí)性與完整性
- 所有病歷資料需加蓋醫(yī)院公章，復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請(qǐng)人簽字
- 檢查報(bào)告需為二級(jí)及以上醫(yī)院出具，且在有效期內(nèi)（通常為3個(gè)月）
表格填寫(xiě)規(guī)范
- 《本溪市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》需由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)完整診斷結(jié)果、治療方案，并簽字加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章
- 個(gè)人信息欄需與身份證、醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢?，避免涂改
特殊病種專(zhuān)項(xiàng)材料
糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥診斷證明；尿毒癥需提供透析記錄單；精神疾病需提供專(zhuān)科醫(yī)院的系統(tǒng)治療病歷
辦理門(mén)診特殊病種時(shí)，建議提前通過(guò)本溪市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打咨詢電話確認(rèn)最新政策，確保材料齊全后提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。材料審核通過(guò)后，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審公示無(wú)異議的，可領(lǐng)取《本溪市特殊疾病就醫(yī)證》，憑此享受相應(yīng)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。