江蘇省自2025年起實現(xiàn)門診特殊疾病跨省直接結算全覆蓋，惠及超千萬參保人群。
2025年江蘇門診特病跨省直接結算政策標志著醫(yī)療保障服務的重大升級，通過優(yōu)化異地就醫(yī)流程、擴大覆蓋病種及提升結算效率，有效解決了參保人異地就醫(yī)墊資壓力大、報銷周期長等痛點，顯著提升了醫(yī)療資源的可及性和公平性。

一、政策實施背景與意義

1. 異地就醫(yī)需求增長
   隨著人口流動加劇，江蘇省作為經(jīng)濟發(fā)達省份，吸引大量外來務工人員及退休人員定居，其門診特殊疾病（如惡性腫瘤、腎透析等）患者異地就醫(yī)需求激增。傳統(tǒng)報銷模式下，患者需全額墊付費用并返回參保地申請報銷，流程繁瑣且資金壓力大。

2. 醫(yī)保信息化建設突破
   依托國家醫(yī)保信息平臺升級，江蘇率先打通省級與國家醫(yī)保系統(tǒng)接口，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)實時共享、待遇資格智能審核及跨省基金結算，為直接結算提供技術支撐。

二、核心覆蓋范圍與病種

1. 覆蓋區(qū)域
   江蘇省全域與全國所有開通跨省異地就醫(yī)直接結算的統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)互聯(lián)互通，包含北京、上海、廣東等重點勞務輸入省份。

2. 納入病種
   初期覆蓋惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等12類門診特殊疾病，后續(xù)將逐步擴展至高血壓、糖尿病等慢性病（見表1）。

三、結算流程與優(yōu)勢

1. 簡化備案手續(xù)
   參保人可通過“江蘇醫(yī)保云”APP或線下經(jīng)辦機構提交異地居住證明、診斷書等材料，備案時限縮短至2個工作日，部分緊急情況可實現(xiàn)“秒批”。

2. 實時聯(lián)網(wǎng)結算
   就診時僅需出示社保卡或醫(yī)保電子憑證，醫(yī)院端直接按參保地政策計算報銷金額，患者只需支付個人承擔部分，避免事后報銷奔波。

3. 資金監(jiān)管強化
   醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測異常結算行為，結合人臉識別等技術防范冒名就醫(yī)，確保基金安全。

四、社會影響與挑戰(zhàn)

1. 經(jīng)濟效益顯著
   據(jù)測算，政策實施后每年可減少參保人墊付資金超50億元，節(jié)省交通、住宿等間接成本約12億元。

2. 區(qū)域協(xié)同深化
   推動長三角地區(qū)醫(yī)療資源均衡配置，促進優(yōu)質醫(yī)療技術向基層下沉，助力健康中國戰(zhàn)略落地。

3. 待完善領域
   部分偏遠地區(qū)醫(yī)療機構信息化水平不足，需加快系統(tǒng)改造；罕見病用藥目錄省際差異仍需協(xié)調統(tǒng)一。

該政策通過技術創(chuàng)新與制度優(yōu)化，構建了“參保地政策執(zhí)行、就醫(yī)地便捷服務”的新型醫(yī)保服務模式，既緩解了群眾就醫(yī)負擔，也為全國醫(yī)保一體化改革提供了可復制經(jīng)驗。未來隨著覆蓋病種和區(qū)域的拓展，將進一步釋放政策紅利，推動全民健康保障水平再上新臺階。