2025年新疆阿拉爾門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶年度支付限額為4000元，普通門診在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員再提高5個百分點(diǎn)。
2025年新疆阿拉爾門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則，是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和個人共同負(fù)擔(dān)的制度安排，并允許家庭成員共濟(jì)使用個人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)跨省“醫(yī)保錢包”轉(zhuǎn)賬支付，全面覆蓋普通門診、門診慢特病、特殊藥品、日間手術(shù)等保障類型，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診共濟(jì)賬戶概述
定義與適用范圍
門診共濟(jì)賬戶是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金、個人賬戶和個人共同負(fù)擔(dān)的制度安排。適用于參加自治區(qū)職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。資金籌集
單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個人賬戶；靈活就業(yè)人員按單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)，納入門診共濟(jì)保障范圍，繳費(fèi)期間不設(shè)個人賬戶。
二、個人賬戶管理
賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶；靈活就業(yè)人員自愿按單位與個人繳費(fèi)率之和繳費(fèi)的，按單位職工建立個人賬戶；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為改革時統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%。賬戶使用范圍
個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；還可用于本人參加職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、長期護(hù)理保險，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險的費(fèi)用。家庭成員共濟(jì)
參保人員可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理家庭成員共濟(jì)，簽署承諾書和授權(quán)書，實(shí)現(xiàn)個人賬戶資金家庭成員共享使用。個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出。
三、門診共濟(jì)保障內(nèi)容
- 普通門診保障
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，單次超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例支付。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（首次住院起付線比例） | 單次最高支付限額（元） | 統(tǒng)籌基金支付比例（在職） | 統(tǒng)籌基金支付比例（退休） |
|---|---|---|---|---|
一級 | 10% | 300 | 80% | 85% |
二級 | 10% | 800 | 70% | 75% |
三級 | 10% | 1300 | 60% | 65% |
未定級 | 參照一級 | 參照一級 | 參照一級 | 參照一級 |
普通門診年度最高支付限額為4000元，多次就醫(yī)從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)降低至首次住院起付線的5%。
門診慢特病保障
逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，部分適合門診開展的特殊治療可參照住院待遇管理。門診慢特病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，年度支付限額在原基礎(chǔ)上增加25%左右。特殊藥品與日間手術(shù)保障
特殊藥品實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”和“雙通道”管理，執(zhí)行特殊藥品報(bào)銷政策；日間手術(shù)納入門診共濟(jì)保障支付范圍，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。
四、醫(yī)保錢包與跨省共濟(jì)
醫(yī)保錢包功能
參保人激活“醫(yī)保錢包”后，可將個人賬戶余額實(shí)時轉(zhuǎn)賬至配偶、父母、子女等近親屬的“醫(yī)保錢包”，資金可跨省用于就醫(yī)購藥、居民醫(yī)保繳費(fèi)等場景，轉(zhuǎn)賬無手續(xù)費(fèi)，不受參保地和就醫(yī)地限制。跨省共濟(jì)實(shí)施
2025年新疆全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟(jì)使用，各統(tǒng)籌區(qū)門診慢特病認(rèn)定、管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，參保人員異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。
五、監(jiān)督管理與服務(wù)優(yōu)化
基金監(jiān)管
建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核與統(tǒng)計(jì)；綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂谩?服務(wù)優(yōu)化
推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，探索將“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和長期處方管理，引導(dǎo)參保人員基層首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診行為。
2025年新疆阿拉爾門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過完善個人賬戶管理、擴(kuò)大保障范圍、創(chuàng)新醫(yī)保錢包與跨省共濟(jì)機(jī)制，有效提升職工醫(yī)保門診保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)保基金高效安全運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)保障制度公平可持續(xù)發(fā)展。
